Bangkalan, 8 Desember 2022

Kepada
Yth. Direktur UOBK RSUD
Syarifah Ambami Rato Ebu
di-
BANGKALAN

Perihal: Lamaran Pekerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khoirul Anam, S.Kep,Ns
Tempat/ Tanggal lahir : Bangkalan, 26 Januari 1996
Program Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
Akreditasi Prodi :B
IPK : 3,42
Alamat : Dsn. Timur, Desa Banyusangka, Kec. Tanjungbumi Kab.
Bangkalan

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohanan melamar pekerjaan sebagai
“Perawat” di UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut:
1. Surat Lamaran
2. Curiculum vitae
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
4. Pas foto terbaru berwarna dengan background merah ukuran 4X6 cm;
5. Foto copy Ijazah dan Transkrip nilai
6. Foto copy Surat Tanda Registrasi Perawat (STR)
7. Foto copy Sertifikat BTCLS dan Code Blue
8. Surat pernyataan pengalaman kerja

Besar harapan kami untuk dapatnya diterima di UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu bangkalan sebagai Perawat.
Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sebenar - benarnya, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Khoirul Anam, S.Kep,Ns)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Khoirul Anam, S.Kep,Ns

Tempat dan Tanggal Lahir : Bangkalan, 26 Januari 1996
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Timur, Desa Banyusangka, Kec. Tanjungbumi Kab.
Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkalan, 15 November 2022

Yang membuat pernyataan

eMaterai 10.000

(Khoirul Anam, S.Kep,Ns)

 Bangkalan, 08 November 2022

Kepada
Yth. Bupati Bangkalan
di-
BANGKALAN
Perihal: lamaran PPPK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Choyroti Ulul Asmi, S.Kep,Ns
Tempat/ Tanggal lahir : Bangkalan, 20 Desember 1995
Program Pendidikan : S1 Keperawatan Profesi Ners
Akreditasi Prodi :B
IPK : 3,64
Formasi jabatan : PPPK Tenaga kesehatan
Alamat : Dsn. Nagger, Desa Bumi Anyar, Kec. Tanjungbumi Kab.
Bangkalan

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohanan mengikuti seleksi Calon
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan dokumen yang dipersyaratkan sebagai berikut:
9. Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
10. Pas foto terbaru berwarna dengan background merah ukuran 4X6 cm;
11. Ijazah dan transkrip nilai ASLI sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
12. Print out kualifikasi akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi atau Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia (LAM-
PTKes);
13. Surat pernyataan yang dinyatakan secara tertulis, ditandatangani di atas e-materai Rp
10.000,- diketahui orang tua/wali/suami/isteri;
14. Surat Tanda Registrasi (STR);
15. Surat pernyataan pengalaman kerja;

Besar harapan kami untuk dapatnya mengikuti seleksi pengadaan PPPK Tahun 2022 dan
bekerja pada Instansi Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

Hormat saya,

eMaterai 10.000

(Choyroti Ulul Asmi, S.Kep,Ns)