Perihal : Permohonan Untuk Menjadi PPPK Payakumbuh, 24 April 2023

Guru Formasi Tahun 2022 di Kepada Yth.

Lingkungan Pemerintah Kota Bapak Walikota Payakumbuh
Payakumbuh DI-
Payakumbuh

Dengan hormat,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AFDI ANEKA PUTRA
Tempat, Tg1.Lahir : KOTO TANGAH, 07-06-1988
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pendidikan : S1 ( PENDIDIKAN AGAMA ISLAM )
Alamat Lengkap : JORONG LAREH NAN PANJANG NAGARI LABUAH
GUNUANG KECAMATAN LAREH SAGO HALABAN
No Telp : 081374105924
Email : afdiriri@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP elektronik (e-KTP) atau surat keterangan telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil)
yang masih berlaku;
2. Pas foto terbaru pakaian formal dengan Iatar belakang merah ukuran 4 x 6 (2 lernbar) ;
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir yang digunakan sebagai dasar
melamar jabatan;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin asli yang dibubuhi meterai Rp. 10.000,-;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian asli yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia yang masih berlaku;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani asli dari Dokter yang bet-status PNS atau Dokter
yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah yang masih berlaku;
7. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya asli yang ditandatangani oleh Dokter dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada Badan/Lembaga yang
diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud;
8. Print out asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang bersangkutan
dan bermcterai Rp. 10.000,-;
9. Fotocopy Kartu Keluarga.

Demikianlah surat permohonan ini saya aiukan, dengan harapan Bapak berkenan untuk mengabulkannya,
Atas pertimbangan bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai 10.000

AFDI ANEKA PUTRA, S.PdI