Surat Keterangan Aktif/Kerja

Dari faskes
 Perihal : Permohonan pembuatan Rekomendasi SIPP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Palangka Raya
Di
Palangka Raya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Evita Sari Cahayani, S.Kep., Ners

Alamat : Jl. Negara
Tempat, tanggal lahir : Puruk Cahu, 10 April 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2020
Nama Perguruan Tinggi : STIKes Eka Harap Palangka Raya
NIRA PPNI : 62710689935
No STR : 32 01 7 2 1 21- 4021713
Tanggal kadaluarsa STR : 10 April 2026
Nomor Telp/HP : 0852-5003-3812
Email : evitasaricahayani10@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
dari Organisasi Profesi PPNI pada :

Nama RS/Puskesmas/Klinik : Rumah Sakit Permata Hati Palangka Raya

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy/scan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy/Scan STR aktif
4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 24 Januari 2023

Pemohon

Lampiran
Evita :
Sari Cahayani, S.Kep., Ners
NIRA: 62710689935
1. Foto copy/scan KTP

2. Foto copy/scan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

3. Foto copy/Scan STR aktif
4. Bukti pembayaran iuran PPNI tahun berjalan