Form.

B
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP

Kepada YTH.
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Konawe

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Sri Putri Melandari, A.Md,Kep
Alamat : Kel. Latoma, Kec.Unaaha, Kab.Konawe
Tempat, tanggal lahir : Latoma,08 Desember 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : D III Keperawaan
Nama Perguruan Tinggi : Akper Pemkab Konawe
NIRA PPNI : 74030683662
No. STR : 290152121-4005865
Tanggal Kadaluarsa STR : 08 Desember 2026
No. HP : 085394521237
Email : sriputrimelandari08@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan UPTD Puskesmas Wonggeduku
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku (Lunas Iuran PPNI)
3. Foto copy Ijazah Perawat.
4. Foto copy STR.
5. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013).
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik.
7. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP.
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm satu lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Konawe, 2023
Pemohon

( Sri Putri Melandari, A.Md.Kep)

NIRA. 74030683662