. Provinsi Tulis nama provinsi secara lengkap dan jelas Triwulan Tulis triwulan pembuatan laporan Bulan Tulis bulan pembuatan laporan Tahun Tulis tahun pembuatan laporan Bentuk OAT KDT, Kombipak, INH Anak Kolom 1 & 2 Nomor urut serta nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan Kolom 3,4,9,10 Tulis stok akhir OAT kategori-1 pada akhir triwulan, serta tanggal kedaluwarsa sesuai barisnya. Stok akhir ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan Kolom 5 & 6 Tulis stok akhir OAT kategori-2 pada akhir triwulan, serta tanggal kedaluwarsa sesuai barisnya. Stok akhir ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan Kolom 7,8,11,12 Tulis stok akhir OAT kategori anak pada akhir triwulan, serta tanggal kedaluwarsa sesuai barisnya. Stok akhir ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan Kolom 13&14 Tulis stok akhir INH Anak pada akhir triwulan, serta tanggal kedaluwarsa sesuai barisnya. Stok akhir ini diambil dari jumlah OAT yang dapat digunakan. Stok minimal Rata-rata kebutuhan obat per bulan x 4 bulan stok maksimal Rata-rata kebutuhan obat per bulan x (12 bulan + 4 bulan) Pembuat laporan Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama jelas, dan NIP Mengetahui Tulis tanda tangan, nama jelas, dan NIP atasan langsung pembuat laporan