PROGRAM TBC NASIONAL

TB.13

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT

KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota :..

Triwulan . Tahun

Jenis OAT : FDC / Kombipak

(Bulan.sd ..)
JUMLAH OAT (KOMBIPAK)

NO

URAIAN

1
1

Kat. 1

Kat.2

Kat.3

Jumlah

E.D.

Jumlah

E.D.

Sisipan

Jumlah E.D.
7

Anak

Jumlah

E.D.

Jumlah

E.D.

Jumlah

10

11

12

13

Stock pada hari pertama triwulan

(stock awal)

Jumlah diterima dalan triwulan

Jumlah yang dipakai/dikirim

ke UPK (dalam triwulan)

Stock pada hari terakhir triwulan

(Stock akhir)
Baris nomor 4 untuk rekap Propinsi
Catatan : Tuliskan jumlah OAT sesuai ED.
Mengetahui :

Kat. 1/3

Yang membuat laporan

JUMLAH OAT (FDC)

Kat. 1/3

Kat.2

Sisipan

E.D.

Jumlah

E.D.

Jumlah

E.D.

14

15

16

17

18