Anda di halaman 1dari 1

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB


Kabupaten / Kota Kode Kabupaten / Kota : Nama Supervisor Blok 1 : Seluruh Pasien TB ANAK TIPE PASIEN L
1 2

Untuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan tahun .. (bulan .sampai ...)

: : Jumlah suspek TB yang diperiksa : DEWASA 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65 L P L P L P L P L


10 11 12 13 14 15 16 17 18

0-4 P
3

5 - 14 L P
4 5

15 - 24 L P
6 7

25 - 34 L P
8 9

P
19

T
20

Penderita Baru : BTA positif BTA negatif Ekstra Paru Sub total Pengobatan Ulang Kambuh Default Gagal Kronis Lain-lain Sub Total TOTAL Blok 2 : Kegiatan TB-HIV TIPE PASIEN
1

Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1 L P Total


2 3 4

Diperiksa VCT L
5

HIV positif Total


7

P
6

L
8

P
9

Total
10

Pasien TB BTA positif baru Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis

........ ........ .......

....... ....... ......

....... ........ ......

....... ........ .......

...... ........ .......

....... ....... .......

...... ........ .......

...... ....... ........

...... ....... .......

Anda mungkin juga menyukai