1

2
3
4
Petunjuk pengisian formulir TB 01 MDR

Kartu TB 01 MDR ini disimpan di RS. Rujukan TB MDR, dan dibuatkan baru apabila pasien
melanjutkan pengobatan TB MDR nya di UPK Satelit 2 MDR.

Halaman 1
1. Nama Pasien Sudah jelas
2. Alamat lengkap Tulis lengkap
3. Nama PMO Tuliskan nama Pengawas Menelan OAT pasien secara
lengkap, kemudian dalam kurung tulis status PMO
tersebut, misalnya: (petugas kesehatan), (kader),
dll.
4. Alamat lengkap PMO Tulis lengkap
5. Jenis kelamin Beri tanda pada kotak yang sesuai.
6. Umur Tulis umur penderita dalam tahun.
7. Parut BCG Beri tanda pada kotak yang sesuai.
8. Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya
pemeriksaan lain seperti biopsi, histopatologi dll.
9. Nama RS Rujukan TB MDR Tulis nama RS rujukan TB MDR tempat pasien berobat
10. Tahun Tahun mulai pengobatan
11. No. Reg.MDR UPK Tuliskan no register pasien TB MDR sesuai ketentuan :
AA / BBB
A : 01 = RS. Persahabatan
02 = RS. Dr. Soetomo
B : Nomor urut pasien sesuai urutan pasien yang
diobati pada tahun tersebut. Misal : 01/010
12a. No.Reg.MDR Kab Diisi oleh wasor, sesuai nomor register TB MDR
kabupaten / kota (TB.03 MDR)
12b Provinsi Tulis nama provinsi tempat pasien berobat
13. Tanggal Registrasi Tulis tanggal pasien di registrasi
14. Status sosial Beri tanda pada kotak yang sesuai
15. Pemeriksaan kontak serumah Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang
tinggal serumah dengan penderita TB MDR.
Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian
tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan tersebut.
16. Dirujuk oleh Beri tanda pada kotak yang sesuai dan tuliskan nama
yang sesuai
17. Klasifikasi pasien Beri tanda pada kotak yang sesuai. Pada pasien
Ekstra Paru, tulislah dimana lokasinya,
18. Tipe pasien Beri tanda pada kotak yang sesuai. Pada kotak lain-
lain, sebutkan tipenya, misalnya Gagal.
19. Riwayat pengobatan TB Tuliskan periode pengobatan, rejimen pengobatan dan
sebelumnya hasil pengobatan jika pasien sudah pernah mendapat
pengobatan TB sebelumnya.
Misalnya : Januari Juni 2008
20. Pertemuan Tim Ahli Klinis Tuliskan tanggal, tujuan dan keputusan tim ahli klinis
secara lengkap
21. Apakah pernah mendapatkan Beri tanda pada kotak yang sesuai. Lengkapi dengan
OAT Lini kedua jenis OAT lini kedua dan lamanya menelan obat

5
 tersebut
Halaman 2
22. Hasil pemeriksaan dahak Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan
pemeriksaan yang dilakukan, misalnya baris bulan B
(baseline/awal) untuk pemeriksaan awal (kepentingan
diagnosis). Baris bulan ke 1 untuk pemeriksaan pada
akhir bulan ke 1, dan seterusnya.
Pada kolom BTA :
Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal :
++ = ditulis 2+, +++ = ditulis 3+) atau Neg jika hasil
nya negatif.
Pada kolom biakan :
M. Tb = jika hasil biakan positif M.TB
Neg = jika hasil biakan tidak tumbuh atau
teridentifikasi kuman Mikobakterium yang lain..
23. Hasil uji kepekaan OAT Tulis hasil uji kepekaan masing masing Obat sesuai
kolomnya.
S = sensitif
R = resisten
TD = Tidak dilakukan
24. Kode Hasil Bacaan Foto Thorax Tulis tanggal dan kode hasil bacaan foto thorax sesuai
tabel
25. Catatan Tuliskan catatan apabila ada kejadian khusus dan
penting yang terjadi selama masa pengobatan), misal
efek samping, pasien melanjutkan pengobatan ke UPK
satelit 2 dsb.
Halaman 3
26. Regimen TB MDR yang 1. Tuliskan tanggal penentuan atau perubahan
diberikan rejimen baik dosis maupun penghentian salah satu
obat.
2. Tulis berat badan pasien (dalam Kg) pada tanggal
tersebut.
3. Tulislah jumlah tablet/ dosis obat suntik pada
kolom OAT yang diberikan.
4. Beri tanda X pada kolom obat yang dihentikan
penggunaannya
O 27. Tahap awal 1. Kolom Pemberian Obat : Di kolom bulan, tulis
nama bulan pengobatan.
2. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda jika penderita
datang mengambil obat atau pengobatan dibawah
pengawasan petugas.
3. Beri tanda O pada tanda jika pada hari itu
pasien juga mendapatkan pengobatan suntikan.
4. Jika tidak minum obat dibawa, pada kotak-kotak
tersebut dikosongkan sebanyak jumlah obat yang
diberikan, misalnya diberi paket 2 hari maka beri
tanda garis lurus pada 2 kotak.

6
 Contoh:
Tanggal 6 8 9
O7 O 10 O
11 O
12 O
13 O
Tanda

Halaman 4
28. Tahap lanjutan Sama dengan kolom pemberian obat tahap intensif.
29. Catatan akhir pengobatan Tulis pada kolom catatan jika ada kejadian penting yang
menyertai akhir pengobatan, misalnya bila pasien
dinyatakan default, tulis upaya yang telah dilakukan,
hasil pelacakan pasien tersebut.
30 Hasil akhir pengobatan Tuliskan tanggal hasil akhir pengobatan pada kotak
yang sesuai
31 Layanan konseling dan test Isi jika dilakukan KTS (konseling dan test sukarela) HIV
sukarela terhadap pasien.
32 Layanan PDP Isi jika pasien mendapat layanan PDP (Perawatan
Dukungan dan Pengobatan)

7
1. TB.02 MDR KARTU IDENTITAS PASIEN TB MDR

8
Petunjuk pengisian kartu pasien TB MDR (TB 02 MDR)

Kartu TB.02 disimpan oleh penderita. Setiap kali penderita dating untuk berobat kartu ini harus
dibawa, Petugas berkewajiban mengisi kartu ini selesai memberikan obat kepada penderita.
Selain mencatat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang
diberikan kepada penderita, jumlah obat yang telah diberikan kepada penderita, tanggal harus
kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian data pada sampul depan cukup jelas dan sesuaikan dengan kartu pengobatan pasien
(TB 01 MDR).

Cara pengisian halaman dalam :

Tanggal Tulis tanggal kunjungan sekarang.
Rejimen Tulis kode rejimen OAT yang diberikan
Tanda tangan Tanda tangan petugas kesehatan yang menyaksikan pasien menelan obat
dan petugas yang memberikan suntikan.
Pemeriksaan/ Tulis jadwal pemeriksaan follow up (misalnya pemeriksaan biakan
Tindakan dahak, rontgen, pemeriksaan lainnya)
Hasil Tulis hasil peneriksaan / tindakan tersebut
Catatan Jika ada catatan yang perlu diperhatikan pasien

9
2. FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR

10
Cara Pengisian Formulir Rujukan Suspek TB MDR :

11
3. BUKU BANTU RUJUKAN SUSPEK TB MDR

12
Petunjuk Pengisian Buku Bantu Rujukan Suspek TB MDR UPK Satelit :

13
4. DATA DASAR SUSPEK TB MDR

14
15
16
17
Petunjuk Pengisian Formulir Data Dasar Suspek TB MDR :

NO. DATA INSTRUKSI

1. Lokasi Skrining Berilah tanda rumput () pada salah satu lokasi yang merupakan
tempat pasien dilakukan skrining
2. Kode Skrining Isilah dengan kode yang merupakan nomor suspek dari Register
Suspek TB MDR
TC Kode Treatment Center
YY Tahun MM Bulan NNN 3 digit nomor urut suspek
3. Tanggal Isilah dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yy)
DEMOGRAFI
4. Nama Lengkap Isilah nama lengkap pasien
5. Jenis Kelamin Berilah tanda rumput () pada salah satu jenis kelamin pasien
6. Usia Isilah usia pasien (lakukan pembulatan kebawah untuk usia)
7. Tempat Lahir Isilah kota tempat pasien lahir
8. Tanggal Lahir Isilah tanggal lahir pasien dengan format tanggal/bulan/tahun
9. Status Berilah tanda rumput () pada salah satu status pernikahan pasien
10. Agama silah dengan agama pasien
11. Alamat Lengkap Isilah dengan alamat permanen pasien, tuliskan nama jalan, blok, rt.,
rw., nomor rumah, kelurahan, kecamatan, kota, propinsi dan kode
pos
12. Nomor Telepon Rumah Isilah dengan nomor telepon rumah tinggal pasien, sertakan juga
kode area
13. Nomor Handphone Isilah dengan nomor handphone yang dapat dihubungi
14. Pekerjaan Isilah dengan pekerjaan pasien
15. Nama Perusahaan Isilah dengan nama perusahaan tempat pasien bekerja
16. Alamat Kantor Isilah dengan alamat tempat pasien bekerja
17. Telepon Kantor Isilah dengan nomor telepon tempat pasien bekerja
18. Jumlah Tanggungan Isilah dengan jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan
pasien
19. Nama Istri/Suami Isilah dengan nama istri/suami pasien
20. Nama Ayah Isilah dengan nama ayah kandung pasien
21. Nama Ibu Isilah dengan nama ibu kandung pasien
22. Alamat Orang tua Isilah dengan alamat lengkap orang tua pasien. Tuliskan nama jalan,
blok, rt., rw., nomor rumah, kelurahan, kecamatan, kota, propinsi
dan kode pos
23. Nomor Telepon Isilah dengan nomor telepon dari orang tua pasien yang dapat
dihubungi
24. Penghasilan Keluarga per Berilah tanda rumput () atau isilah berapa jumlah penghasilan
bulan keluarga per bulan. Jika terdapat lebih dari satu sumber penghasilan,
jumlahkan terlebih dahulu.
25. Kerabat yang dapat Tuliskan nama kerabat yang dapat dihubungi bila dalam keadaan
dihubungi dalam keadaan darurat. Tuliskan hubungan kerabat tersebut dengan pasien dan
darurat/ isilah alamat lengkap serta nomor telepon kerabat tersebut
hubungan/alamat/telepon
26. Dirujuk oleh Berilah tanda rumput () pada salah satu dokter praktek
swasta/fasilitas kesehatan yang merujuk pasien. Tuliskan nama
fasilitas kesehatan/dokter tersebut, dan tuliskan dengan lengkap
alamatnya.
27. Jumlah Kontak Serumah Tuliskan berapa jumlah orang satu rumah yang kontak dengan
pasien, pisahkan berdasarkan usia atau > 14 tahun.
28. Keluhan Utama Tuliskan keluhan utama pasien

18
GEJALA KLINIS
29. Berilah tanda rumput () pada setiap gejala klinis yang dirasakan oleh pasien, lengkapi dengan
durasi/lama dirasakan, dan tuliskan penjelasan dari setiap gejala yang dirasakan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
30. Riwayat pengobatan TB Isilah tabel yang tersedia dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya
sebelumnya yang pernah dilakukan oleh pasien, mulai dari yang pertama hingga
terakhir. Tuliskan tanggal dimulai, paduan OAT dan lamanya, nama
fasilitas/dokter yang memberikan, apakah dengan DOTS atau tidak
dan bagaimana hasil akhir pengobatannya.
31. Kontak dengan pasien TB Berilah tanda rumput () pada salah satu pilihan yang sesuai.
aktif
32. Ko-Morbiditas Berilah tanda rumput () pada ko-morbiditas (penyakit penyerta)
yang juga dialami pasien. Isilah lamanya dan tuliskan riwayat
pengobatan atau status penyakit penyerta pasien.
33. Alergi Bila pasien memiliki alergi terhadap obat-obatan, isilah nama obat
dan tipe reaksi alerginya (keluhan)
34. Obat lain yang sedang Isilah dengan nama/jenis obat yang sedang dikonsumsi
dikonsumsi
35. Riwayat Operasi Isilah dengan riwayat operasi yang pernah dialami pasien, tuliskan
tanggal dan komplikasi yang dialami jika ada.
RIWAYAT SOSIAL
36. Merokok, Alkohol, Narkoba Tuliskan riwayat penggunaan, jumlah dan jenisnya
37. Riwayat Obstetri (Hanya Tuliskan Hari Pertama Haid Terakhir, Gravida (G) Jumlah Kehamilan,
untuk Wanita) Para (P) Jumlah anak yang dilahirkan hidup, Abortus (A) Jumlah
anak yang dilahirkan mati
38. Riwayat Seksual Tuliskan bila pasien memiliki riwayat multi-sexual partner. Tuliskan
pula preferensi seksual pasien.
PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM
39. Tanda Vital Isilah dengan lengkap seluruh tanda vital pasien, termasuk tinggi dan
berat badan.
40. Pemeriksaan Fisik Umum Lengkapi pemeriksaan fisik umum pasien, deskripsikan bila terdapat
kelainan.
41. Prosedur Laboratorium Tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh
pasien (Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Kultur, dan
DST), berikan tanggalnya.
42. Hasil Laboratorium Lainnya Isilah hasil pemeriksaan laboratorium lain (darah, urin) yang telah
dilakukan oleh pasien, berikan tanggalnya.
43. Foto Rontgen Dada Isilah dengan tanggal pemeriksaan dilakukan, dan gunakan kode
untuk diisikan pada kotak sesuai dengan lobus paru dimana kelainan
tersebut ditemukan.
PENGKAJIAN
44. Berilah tanda rumput () pada salah satu kriteria yang sesuai, berikan pula tanda rumput () pada
tipe suspek. Tuliskan penyakit lain selain TB yang dialami pasien. Berilah tanda rumput () pada
faktor risiko yang terdapat pada pasien.
RENCANA TINDAK LANJUT
45. Berilah tanda rumput () pada rencana tindak lanjut yang akan dijalankan oleh pasien, tuliskan
jumlah pemeriksaan yang harus dilakukan, regimen obat bila pasien akan mendapat OAT
sementara menunggu hasil pemeriksaan.
46. Dokter Pemeriksa Isilah dengan nama dokter pemeriksa dan tanda tangannya. Isilah
tanggal dilakukan pemeriksaan skrining.

19