PENGISIAN KARTU PENGOBATAN

(TB 02)
No. Dokumen : 10/SOP-TB/
PKM-T/1/
2022
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 januari 2022
Halaman : 1 dari 6
PUSKESMAS dr.Rudy Lautan
TAMALATE Nip. 19730825200212 1 009
1. Pengertian Formulir yang di gunakan sebagai kartu identitas pasien, selain
itu digunakan untuk me ncatat panduan obat yang
diberikan kepada paseian, jumlah obat yang telah
diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal
pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter
2. Tujuan atau perawat.
Untuk me ncatat identitas pasien
3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas Nomor 445.001/SK-ADM/I/PKM-
T/1/2019,Tentang Jenis -jenis Pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas Tamalate.
4. Referensi Buku Pedoman Pe nanggulangan Tuberkulosis Bagi Petugas TB
5. Langkah- Menatalaksanakan TB pada pasien dengan keadaan khusus
langkah
Keterangan Cara Penulisan di Formulir TB 01
Formulir TB 01
Nama pende rita Tulis nama lengkap pasien sesuai
dengan kartu identitas yang
dimiliki pasien

Telp. Bila ada tulis nomor telepon pasien

yang dapat dihubungi

Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien

Nama pe Tulis dengan lengkap nama PMO,
ngawas kemudian dalam kurung tulis status
pengobatan (PMO) PMO te rsebut, misalnya
petugas kesehatan, kader terlatih, dll.

Telp. Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang

dapat dihubungi.

Alamat Legkap Tulis lengkap Pmo

PMO
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien

No. Reg. TB.03 UPK Di isi oleh tim TB DOTs di puskesmas

tamalate, setiap awal tahun
dimulai dari 001,dst

No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register

Kabupate n/Kota TB Kabupaten/Kota

Nama Fasyankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan

Kesehatan yang memberikan
pelayanan pengobatan
Di puskesmas tamalate

Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

sesuai

Umur Tulis umur pende rita dalam tahun

Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

sesuai

Riwayat Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

pengobatan
sebelumnya sesuai

Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang
sesuai, jika pilihan pada kotak
ekstrakparu, tulislah dimana
lokasinya, misalnya kelenjar limfe
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain
yang
dilakukan misalnya foto thoraks, tulis
nomor da n tanggal peme riksaan
dan kesimpulan hasil bacaannya,
demikian juga hasil pemeriksaan lain
seperti biopsi, kultur, skoring TB
anak, semua informasi pada tahap
Tipe penderita Beri
awal,tanda
dll ceklist (v) pada kotak yang
sesuai.

Peme riksaan Tulis nama, jenis kelamin, umur

dari
kontak serumah
semua ora ng yang ting gal
serumah dengan pasien BTA positif.
Lakukan peme riksaan sesuai dengan
petunj uk, kemudian tulislah tanggal
dan hasil peme riksaan tersebut.
Hasil pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai
baris
dahak
dari bulan pe meriksaan yang
dilakukan, misalnya baris bulan 0
(awal) untuk peme riksaan awal
(kepentingan diagnosis). Baris bulan
ke 2 untuk peme riksaan pada akhir
bulan ke 2, dan seterusnya.
Tanggal Tulis tangggal gradsi positif tertinggi

No. Reg. Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan

TB 05 yang dikirim kembali ke unit

BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi)

yang
tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman
(misal : 3 BTA)
BB (kg) Tulis berat badan pasien dalam kg

Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

sesuai

Kolom pe mbrian Di kolom bulan tulis nama

bulan
obat
pengobatan. Di kotak-kotak tanggal,
beri tanda ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawasan petugas. Jika
obat di bawa pulang dan di telan
sendi ri di rumah, be ri tanda garis
lurus /
pada kotak tersebut sebanyak dosisi
harian obat yang di berikan,
misalnya diberi 5 dosis maka yang
diberi garis lurus 4 kotak
Tgl 6 7 8 9 10 11 12

Tanda v v

Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :

Tahap lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak

 kategori obat yang sesuai

Kolom pe mbe Cara pengisiannya hampi r sama

rian seperti
obat tahap awal. Pada kotak tanggal beri
tanda ceklist (v) jika penderita datang
mengambil obat atau pengobatan di
bawah pengawasan petugas kesehatan.
Beri tanda strip (--) pada setiap “kotak-
tangga” dimana obat akan diminum
dan di berikan untuk dibawa pulang.
Catatan Disediakan untuk menulis informasi lain
yang dianggap penting dari
penderita tsb

Hasil akhir Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan

pengobatan dalam kotak yang sesuai

Pasien dengan Ko-

Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai

Tanggal tes HIV Bila pasien TB pernah melakukan

terakhi r riwayat tes HIV, tulis tanggal tes HIV
yang terakhir

Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang

tersedia berdasarkan hasil tes HIV
yang terakhi r

Layanan Konseling Kolom-kolom pada kontak layanan

dan Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi
bila pasien melakukan tes HIV,
adalah
 sebagai berikut :

Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan

untuk Tes HIV

Tgl. Pre tes Tulis tanggal pelaksanaan pre tes

konseling konseling/pembe rian informasi
awal tentang HIV

Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes

Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes

Hasil tes Tulis “R” bila hasil tes reaktif

(positif);
“NR” bila hasil tes non reaktif (negatif)
dan “I” bila hasil indeterminate (belum
pasti)
Tgl. Pasca tes Tulis tanggal pelaksanaan paska tes
konseling konseling/membuka hasil tes

6. Bagan Alir

7. Unit Terkait

a. Menatalaksana TB pada pasien dengan keadaan

khusus b. Menetapkan PMO dan te mpat pe ngobatan
c. Mengisi dan melengkapi kartu pengobatan TB (TB 01)
d. Mengisi dan melengkapi kartu identitas pengobatan pasien (TB 02)
e. Mengisi dan melengkapi buku TB 03 UPK
f. Melakukan tatalaksana efek samping obat