PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

04 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK

FASYANKES MIKROSKOPIS DAN XPERT (TCM)

NAMA LAB PEMERIKSA :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian TBC 04 Fasyankes
No. Variabel Cara pengisian
Bagian Judul
Nama Laboratorium Pemeriksa Tulis nama laboratorium pemeriksa contoh uji.
Kabupaten/ Kota Tulis kabupaten/ kota wilayah laboratorium pemeriksa.
Provinsi Tulis provinsi wilayah laboratorium pemeriksa.
Tahun Tulis tahun pengisian register laboratorium.
Jumlah Sediaan Positif (Diagnosis) Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
Jumlah Sediaan Positif (Follow Up) halaman.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
Jumlah Sediaan Positif (Total) positif per halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Diagnosis) Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Follow Up) Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Total) Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
Jumlah Sediaan Negatif (Diagnosis)
halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
Jumlah Sediaan Negatif (Follow Up) halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
Jumlah Sediaan Negatif (Total) positif per halaman.
Jumlah Pemeriksaan Xpert/TCM Tulis jumlah pemeriksaan TCM yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah
(Diagnosis) sediaan positif per halaman.
Bagian Tabel
1 No.Reg Lab Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Tulis nomor identitas contoh uji versi singkat pada formulir dengan cara:
1 digit / 4 digit
2 Nomor Identitas Sediaan ·         1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO)
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO)
·         4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06
 3 Nomor Rekam Medis
4 Nama Lengkap Pasien
5 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
6 Umur
7 Jenis Kelamin
8 Alamat Lengkap
9 Nama Fasilitas Kesehatan Asal
Contoh Uji
Alasan Pemeriksaan
10 Diagnosis
11 Follow up bulan ke
Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert
12 Jenis contoh uji
13 Tgl contoh uji diterima
14 Tgl hasil dilaporkan
Tulis nomor rekam medis pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nama lengkap pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nomor identitas pasien atau terduga TBC yang ada di KTP atau KK.
Tulis umur pasien atau terduga TBC
Tulis dengan salah satu kode:
L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien atau terduga TBC.
Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis.
Tulis A,B jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis.
Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up.
D,E: dahak pasien pada akhir bulan ke 2/masa intensif pengobatan
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua
F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan
Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya
1,2,3…dst.
Tulis jenis contoh uji yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan Xpert (TCM) seperti:
·         Dahak
·         LCS
·         Jaringan
·         BAJAH
·         Bilas Lambung
·         Lainnya, sebutkan…
Tulis tanggal contoh uji diterima.
Tulis tanggal hasil dilaporkan.

15 Hasil pemeriksaan mikroskopis 1
16 Hasil pemeriksaan mikroskopis 2
17 Hasil pemeriksaan Xpert (TCM)
18 Tanda Tangan Petugas Pemeriksa
19 Keterangan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (1) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (2) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Jika dilakukan pengulangan pemeriksaan Xpert (hasil Rif Res pada pasien dengan kriteria low risk TBC RO , Error, Invalid, No
Result dan Rif Indet), maka tulis tanggal dan hasil pemeriksaan ke-2 di kolom keterangan
Diisi dengan tanda tangan petugas yang melakukan pemeriksaan.
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, misalnya hasil ulangan TCM
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

TB
TB-HIV
TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

Hasil Pemeriksaan Biakan

Hasil Uji Kepekaan , no (21) s/d (32)

(33) Tanggal Hasil Uji Kepekaan

Keluar
Hasil LPA (Line Probe Assay)
Hasil LPA (Line Probe Assay)

(36) Tanda Tangan

(37) Keterangan
sian Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran pemeriksaan lab
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 3 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
(11) Kolom Follow Up pasca pengobatan
Kolom ini hanya berlaku untuk pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan TB-
MDR. Tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up pasca pengobatan.
Setiap pasien TB MDR yang sudah menyelesaikan pengobatan, harus melakukan follow up
pasca pengobatan setiap 6 bulan selama 2 tahun

Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(12) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan
(13) Hasil pemeriksaan
Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(14) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(15) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(16) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(18) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan biakan
(19) Tanggal pemeriksaan
Adalah tanggal pemeriksaan biakan dilakukan

(20) Hasil biakan

Tuliskan hasil biakan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi

Terdapat 12 kolom yanng semuanya harus diisi sesuai dengan uji kepekaan yang dilakukan,
ditulis dengan kode R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan.
Khusus kolom 29-32, dapat diisi bila uji kepekaan yang dilakukan diluar dari pemeriksan uji
kepekaan H, R, Z, E, S, Km, Amk, Ofx
adalah tanggal hasi uji kepekaan dikeluarkan oleh laboratorium

Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan LPA
(34) Kolom Tanggal hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan LPA dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(35) Kolom Hasil

Tuliskan hasil pemeriksaan LPA:
- MTB Neg
- INH Sen, Rif Sen
- INH Sen, Rif Res
- INH Res, Rif Res
- INH Res, Rif Sen
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK FASYANKES MIKROSKOPIS DAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..

Umur (Jenis
kelamin) Nama Fasilitas
No. Reg No. Identitas No. Rekam NIK
Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap Kesehatan Asal
Lab Sediaan Medis
L P Contoh Uji

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

 TBC.04 FASYANKES

Diagnosis Follow Up Total

Jumlah Sediaan Positif *)
Jumlah Sediaan Scanty *)
Jumlah Sediaan Negatif *)
Jumlah Pemeriksaan Xpert (TCM)
*direkap per lembar
Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert
Hasil(TCM)
Alasan Pemeriksaan Tanda Tangan
Pemeriksaan
Jenis Contoh Tgl Contoh Uji Tgl Hasil Mikroskopis Hasil Pemeriksaan Petugas Keterangan
Diagnosis Follow Up Uji Diterima Dilaporkan 1 2 Xpert (TCM) Pemeriksa
Bulan ke-
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)