PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

04 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER LABORATORIUM TBC

UNTUK FASYANKES MIKROSKOPIS DAN
XPERT (TCM)

NAMA LAB PEMERIKSA :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :

No. Variabel
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten/ Kota
pemeriksa.
Provinsi
Tahun
Jumlah Sediaan Positif (Diagnosis)
Jumlah Sediaan Positif (Follow
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah
Up) Jumlah Sediaan Positif (Total) sediaan positif per halaman.
Jumlah Sediaan Scanty
(Diagnosis) Jumlah Sediaan
Scanty (Follow Up) Jumlah
Sediaan Scanty (Total) Jumlah
Sediaan Negatif (Diagnosis) Jumlah
Sediaan Negatif (Follow Up)
Jumlah Sediaan Negatif (Total)
Jumlah Pemeriksaan Xpert/TCM
(Diagnosis)
1 No.Reg Lab
2 Nomor Identitas
Sediaan
Petunjuk Pengisian TBC 04 Fasyankes
Cara pengisian
Bagian Judul
Tulis nama laboratorium pemeriksa contoh uji.
Tulis kabupaten/ kota wilayah laboratorium
Tulis provinsi wilayah laboratorium pemeriksa.
Tulis tahun pengisian register laboratorium.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
per halaman.
Tulis jumlah sediaan positif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan scanty dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah
sediaan positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan negatif dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Tulis jumlah pemeriksaan TCM yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah
sediaan positif per halaman.
Bagian Tabel
Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Tulis nomor identitas contoh uji versi singkat pada formulir dengan
cara: 1 digit / 4 digit
· 1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat
(SO) Angka 2 untuk terduga TBC Resistan
Obat (RO)
· 4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06
 3 Nomor Rekam Medis
4 Nama Lengkap Pasien
5 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
KK. 6 Umur
7 Jenis Kelamin
8 Alamat Lengkap
9 Nama Fasilitas Kesehatan Asal
Contoh Uji
Alasan Pemeriksaan
10 Diagnosis
11 Follow up bulan ke
Pemeriksaan Mikroskopis dan Xpert
12 Jenis contoh uji
13 Tgl contoh uji diterima
diterima. 14 Tgl hasil dilaporkan
Tulis nomor rekam medis pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nama lengkap pasien atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
Tulis nomor identitas pasien atau terduga TBC yang ada di KTP atau
Tulis umur pasien atau terduga TBC
Tulis dengan salah satu kode:
L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien atau terduga TBC.
Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis.
Tulis A,B jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis.
Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up.
D,E: dahak pasien pada akhir bulan ke 2/masa intensif pengobatan
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua
F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan
Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya 1,2,3…
dst.
Tulis jenis contoh uji yang digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan Xpert (TCM) seperti:
· Dahak
· LCS
· Jaringan
· BAJAH
· Bilas Lambung
· Lainnya, sebutkan…
Tulis tanggal contoh uji
Tulis tanggal hasil dilaporkan.

15 Hasil pemeriksaan mikroskopis 1
16 Hasil pemeriksaan mikroskopis 2
17 Hasil pemeriksaan Xpert (TCM)
18 Tanda Tangan Petugas Pemeriksa
19 Keterangan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (1) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis (2) dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode:
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Jika dilakukan pengulangan pemeriksaan Xpert (hasil Rif Res pada pasien dengan kriteria low risk TBC RO , Error, Invalid, No
Result dan Rif Indet), maka tulis tanggal dan hasil pemeriksaan ke-2 di kolom keterangan
Diisi dengan tanda tangan petugas yang melakukan pemeriksaan.
Diisi bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, misalnya hasil ulangan TCM
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER LABOR

Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..

Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..

No . R No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Nama Lengkap Pasien (Nomor Umur Je n
La Ke la
eg N IK
b Induk K ependudukan) is
m in

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 16/11122233344/0102A
213 MARYAM 40 P
 16/11122233344/1/0109A

218 FAJAR 54 L
TORIUM TBC UNTUK FASYANKES MIKROSKOPIS DAN XPERT (TCM)

Jumlah Sediaan Positif

*) Jumlah Sediaan
Scanty * Jumlah Sediaan
Negatif * Jumlah
Pemeriksaan Xpe
*direkap per lembar

Pemeriksaan Mikrosko
Alasan Pemeriksaan
Nama Fasilitas
Alamat Lengkap Kesehatan Asal Jenis Tgl Contoh Tgl Hasil
Contoh Uji Contoh Uji Diterima Dilaporkan
Follow Uji
Diagnosis
Up Bulan
ke-

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

RT.01 RW.05 DESA PASIR PUTIH
PUSKESMAS KAYU PUTIH V DAHAK 30-Mar-16 31-Mar-16
DESA SUKA MULIA RT.06/03 JLN.PUSAKA N.22 KEL.BIDARA

PUSKESMAS KAY U PUTIHV

 TBC.04 FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

Diagnosis Follow Up Total

)
rt (TCM)

pis dan Xpert (TCM)

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
Tanda
Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)
Tangan Keterangan
Petugas
Pemeriksa
1 2

(15) (16) (17) (18) (19)

NEG NEG
1+
 Petunjuk Pengisian Regi

Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa Kabupaten Kota
Provinsi Bulan
Tahun

TB
TB-HIV TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

Nomor identitas sediaan

Tanggal penerimaan sediaan

Nama lengkap pasien

Umur
Jenis kelamin
Alamat lengkap
Nama fasilitas pelayanan kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA
Hasil Pemeriksaan Biakan
Hasil Uji Kepekaan , no (21) s/d
(32)

(33) Tanggal Hasil Uji Kepekaan

Keluar
Hasil LPA (Line Probe Assay)

Tanda Tangan
Keterangan