PENGENDALIAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIU
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS D
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kabupaten/ Kota : …………………………………………..
Provinsi : ………………………………………….

Jenis
Tanggal Kelamin
No. Reg Nomor Identitas Nomor Induk
Penerimaan Nama Lengkap Pasien Umur Alamat Lengkap
Lab Sediaan Kependudukan (NIK)
Sediaan
L/ P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Keterangan :
o No. Identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan BTA
o Nomor Reg. Lab
: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR
: Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaan pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk hasil s
dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
 TB.04
LABORATORIUM TB
MIKROSKOPIS DAN ATAU TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Jumlah Sediaan Positif
Jumlah Sediaan Scanty
Jumlah Sediaan Negatif

Alasan Pemeriksaan Hasil GeneXpert Hasil Pemeriksaan BTA

Nama Fasilitas Tanda

Tgl Hasil Keterangan
Kesehatan Follow Up Tgl Hasil Tanggal Tangan
Diagnosis Pemeriks Pemeriks A B C
Bulan ke dilaporkan Hasil
aan aan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
 Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpert
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
9 BTA) untuk hasil scanty; Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED

Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED

INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab

(2) Nomor identitas sediaan

(3) Tanggal penerimaan sediaan
(4) Nama lengkap pasien
(5) Umur
(6) Jenis kelamin

(7) Alamat lengkap

(8) Nama fasilitas pelayanan
kesehatan
Alasan Pemeriksaan

Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA

(18) Tanda Tangan

(19) Keterangan
an Register Laboratorium TB (TB.04)

Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan

Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima

Tulis nama fasyankes yang mengirimkan formulir TB.05

Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05

(9) Kolom Diagnosis

- Untuk pemeriksaan TB, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB khusus ODHA, tuliskan huruf A,B,C
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan tanda centang (ü)

(10) Kolom Follow Up bulan ke

- Untuk pemeriksaan TB reguler, tuliskan huruf D,E,F, G,H,I,J,K, tergantung dari tujuan
pemeriksaan follow up
- Untuk pemeriksaan TB-MDR, tuliskan angka, tergantung dari pemeriksaan bulan follow up
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert

(11) Tanggal pemeriksaan

Adalah tanggal pemeriksaan GeneXpert dilakukan

(12) Hasil pemeriksaan

Tuliskan hasil pemeriksaan dengan tata cara sebagai berikut:
Neg : MTB Not detected
Rif Sen : MTB detected, Rif resistance not detected
Rif Res : MTB detected, Rif resistance detected
Rif Indet : MTB detected, Rif resistance indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : No result
(13) Tanggal hasil dilaporkan
adalah tanggal hasil dilaporkan ke fasyankes yang meminta
Terdapat 4 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan BTA
(14) Kolom Tanggal Hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan dilaporkan dan ditulis di TB 05.

(15) Kolom A atau pemeriksaan pertama

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(16) Kolom B atau pemeriksaan kedua

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3

(17) Kolom C atau pemeriksaan ketiga

Tulis hasil pembacaan:
Neg : negatif
Scanty : Tuliskan jumlah BTA ( 1 BTA - 9 BTA)
1+ : pos 1
2+ : pos 2
3+ : pos 3
Tanda tangan petugas laboratorium
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan