CARA PENGISIAN FORMULIR TB 04

(REGISTER LABORATORIUM TB)

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
PUSKESMAS Halaman : 1/3
RAWAT INAP REJO SRI UMIYANI SKM
KATON NIP. 19740414 199212 2 001
Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dahak untuk
1. Pengertian diagnosis dan pemantauan kemajuan pengobatan dan diisi oleh petugas
laboratorium
2. Tujuan Sebagai buku register laboratorium
3. Kebijakan -
4. Referensi Buku pedoman tuberkulosis edisi II tahun 2008
Alat dan Bahan :
5. Prosedur - Alat tulis kantor
- Buku TB 04
6. Langkah-
langkah Keterangan formulir TB 04 Cara penulisan di formulir TB 04
No reg Lab Tulis nomor register Lab dengan
tiga digit, mulai dengan 001 pada
tiap
Nomor identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang
ada pada kaca sediaan yang
diperiksa
Tanggal sediaan diterima Tulis tanggal sediaan saat dahak
diperiksa
Nama lengkap pasien Tulis nama pasien secara lengkap
sesuai dengan kartu identitas
Umur L/P Tulis umur dalam tahun pada
kolom jenis kelamin yang sesuai
Alamat Tulis alamat pasien secara
lengkap
Nama unit pelayanan kesehatan Tulis nama unit pengobatan yang
meminta dilakukan pemeriksaan
laboratorium
Alas an pemeriksaan Tulis kode huruf sesuai identitas
sediaan waktu pengambilan
dahak di kolom diagnosis atau
pemantauan kemajuan
pengobatan. Untuk diagnosis tulis
A-B-C sedangkan untuk
pemantauan kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I
 dan untuk sisipan J-K
Hasil pemeriksaan (3 kolom : S, P Tulis hasil pemeriksaan dengan
dan S) lengkap sesuai dengan tingkat
gradasi positifnya yaitu 1+, 2+,
3+, scanty, tulis jumlah kuman (1-
9) dengan tinta merah atau Neg
pada kolom yang sesuai, kolom S
untuk dahak sewaktu pertama,
kolom P untuk dahak pagi dan
kolom S untuk dahak sewaktu
kedua
Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan petugas
yang melakukan pemeriksaan
Keterangan Disediakan untuk menulis hak-hal
yang diperlukan

7. Bagan Alir -
8. Hal-hal yang
-
perlu diperhatikan
1. Rawat jalan
9. Unit Terkait 2. Laboratorium
3. Rekam Medis
10. Dokum
Catatan Rekam Medis
en Terkait
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

11. Rekaman historis

perubahan

2/2