PENGISIAN FORMULIR TB 04

(REGISTER LABORATORIUM TB)

No. Dokumen
No.Revisi
SOP Tanggal Terbit
Halaman

Puskesmas dr. Marlizaini, MARS

NIP. 19750222 200702 2
Gambok 004

1. Pengertian Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dahak untuk
diagnosis dan pemantauan kemajuan pengobatan dan di isi oleh petugas
laboratorium
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah –langkah dalam pengisian buku TB 04.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.800/ /Pusk-Gbk-2020 Tentang Penetapan SOP yang

dilaksanakan di Puskesmas Gambok.

4. Referensi Permenkes RI No.67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis.

5. Alat dan 1.Fomulir TB 04.

Bahan
6. Prosedur

Keterangan Fomulir TB 04 Cara Penulisan Di Fomulir TB 04

No. Reg Lab Tulis nomor register Lab. Dengan tigadigit dengan
001 pada setiap permulaan tahun kalender dan tuliskan
secara berurutan sesuai tanggal pemeriksaan
No. Identitas Sedian Tulis sesuai dengan nomor yang tertera pad akaca sediaan
yang diperiksa.
Tanggal sediaan diterima Tulis tanggal saat sediaan tersebut di terima
Tanggal Pemeriksaan Tulis tanggal saat dahak tersebut di periksa
Nama lengkap Pasien Tulis nama pasien secara lengkap sesuaidengan kartu
identitas
Umur L/P Tulis umur dalam tahun pada klolm jenis kelamin yang
sesuai

Alamat Tulis alamat pasien secara lengkap

 Nama Unit Pelayanan Kesehatan Tulis nama unit pengobatan yang meminta
dilakukannya pemerikasaan laboratorium ini
Alasan Pemeriksaan Tulis kode huruf sesuai identitas sediaan
waktu pengambilan dahak di kolom
diagnosis atau pemantauan kemajuan
pengobatan. Untuk diagnosa tulis A-B-C,
sedangkan untuk pemantaun kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I dan untuk
sisipan J-K.
Hasil Pemeriksaan (3 Kolom S,P dan S) Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap
pemantaun sesuai dengan lengkap sesuai dengan
tingkat gradasi positifnya yaitu 1+, 2+,
3+, scanty (tulis jumlah kuman : 1-9)
dengan tinta merah atau Neg pada kolom
yang sesuai. Kolom S untuk dahak
sewaktu pertama, Kolom P untuk dahak
pagi dan kolom S untuk dahak sewaktu
kedua.
Tanda Tangan Bubuhkan tanda tangan petugas
melakukan pemeriksaan

Keterangan Disediakan untuk menuliskan hal-hal

yangdiperlukan

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. P2M Dinas Kesehatan
3. Laboratorium
8. Rekam No Isi Perubahan Tanggal Perubahan
Historis
Perubahan