PROGRAM TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM

Nama Fasyankes Mikroskopis :

Kabupaten / Kota :
Nama Fasyankes :

Alasan pemeriksaan
No. Nomor Tanggal Nama Umur
Tanggal Alamat Nama
Reg Identitas Sediaan Lengkap
Pemeriksaan Lengkap Fasyankes Untuk
Lab Sediaan diterima Pasien
Diagnosis
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
o No. Identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form. TB 05
o Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan / jenis pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk hasil negatif dan 1+, 2+ d
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu ked
o Nomor Register Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan ta
tanggal pemeriksaan
 FORM TB. 04
ATORIUM

Bulan Tahun

Hasil
Hasil Pemeriksaan
Alasan pemeriksaan Pemeriksaan
BTA
TCM Tanda Keterangan
Untuk Tindak Tangan
Lanjut S P S S P

11 12 13 14 12 13 15 16

sil negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif

uk dahak sewaktu kedua
da setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
 PROGRAM TB NASIONAL
REGISTER LABORATORIUM

Nama Fasyankes Mikroskopis : Laboratorium RSUD Sultan Imanuddin

Kabupaten / Kota : Kotawaringin Barat
Nama Fasyankes : RSUD Sultan Imanuddin

No. Nomor Tanggal Umur

Tanggal Nama Lengkap Alamat Nama
Reg Identitas Sediaan Pemeriksaan Pasien Lengkap Fasyankes
Lab Sediaan diterima
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan :
o No. Identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan
o Nomor Register Lab
: Tulis sesuai dengan form. TB 05
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan / jenis pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk hasil negatif dan 1+, 2+
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu ked
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan ta
tanggal pemeriksaan
 FORM TB. 04
ATORIUM

Bulan Tahun

Alasan pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Tanda Keterangan
Untuk Untuk Tindak Tangan
Diagnosis Lanjut S P S

10 11 12 13 14 15 16

k hasil negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif

untuk dahak sewaktu kedua
1 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
 PROGRAM TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DI

Bulan………
Tanggal Hasil
No. Identitas Nama Lengkap Umur Pengambilan
Tanggal Tanggal Pemeriksaan
Tanggal Alamat Pengiriman
No. didaftar Sediaan Tersangka Dahak Hasil BTA
Dahak Lengkap Sediaan Dahak
Diperoleh
Pasien ke Lab
L P S P S S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Catatan:
1 Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu pertama.
2 No. Identitas sediaan dahak di tulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode poli paru (1) / No urut (121) sesuai kolom 1.
3 S = Slide dahak sewaktu pertama ; P = Slide dahak pagi ; S = Slide sewaktu kedua.
4 No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5 Nomor Identitas Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan Form. TB.05.
6 Tanggal Pengiriman sediaan dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7 Tanggal hasil diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif. A untuk dahak sewaqktu pertama, B untuk dahak pa
9 Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10 No. Reg ART : Tulis No. Register ART.
11 Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif) ; 3TR = 3 x.
 TB. 06

ANG DIPERIKSA DAHAK SPS

an……………………
Bulan…………………….. Tahun………………….
Bila di-
Hasil Pemeriksaan TCM No. diagnosis TB. No. Reg Status
Reg Tulis Tanggal Ket.
Lab pembuatan ART HIV
kartu TB.01
S P
13 14 16 17 18 19 20

ntuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.

 PROGRAM TB NASIONAL

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPER

Tanggal
No. Identitas Nama Lengkap Umur Pengambilan
Tanggal Tanggal
Tanggal Alamat Pengiriman
No. didaftar Sediaan Tersangka Dahak Hasil
Dahak Lengkap Sediaan Dahak
Diperoleh
Pasien ke Lab
L P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Catatan:
1 Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu pertama.
2 No. Identitas sediaan dahak di tulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode poli paru (1) / No urut (121) sesuai kolom 1.
3 S = Slide dahak sewaktu pertama ; P = Slide dahak pagi ; S = Slide sewaktu kedua.
4 No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5 Nomor Identitas Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan Form. TB.05.
6 Tanggal Pengiriman sediaan dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7 Tanggal hasil diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8 Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif. A untuk dahak sewaqktu pertama, B untuk d
9 Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10 No. Reg ART : Tulis No. Register ART.
11 Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif) ; 3TR = 3 x.
 TB. 06
K) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS
Bulan…………………….. Tahun………………….
Bila di-diagnosis
Hasil Pemeriksaan No. TB. Tulis No. Reg Status
Reg Tanggal Keterangan
Lab pembuatan kartu ART HIV
TB.01
S P S
13 14 15 16 17 18 19 20

m 1.

hak sewaqktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.

x.