Anda di halaman 1dari 1

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS


Bulan …………………Tahun……………
Tanggal Bila di-
Tanggal Hasil diagnosis TB,
Tanggal No. Identitas Nama Lengkap Umur Pengambilan Pengiriman Tanggal Hasil Pemeriksaan No Reg Tulis Tanggal No Reg Status Ketera
NO didaftar Sediaan Dahak Tersangka Pasien Alamat Lengkap Dahak Sediaan Dahak Diperoleh Lab Pembuatan Lab ART HIV ngan
Ke Lab Kartu TB.01
L P A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Anda mungkin juga menyukai