DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS
Bulan …………………Tahun…………… Tanggal Bila di- Tanggal Hasil diagnosis TB, Tanggal No. Identitas Nama Lengkap Umur Pengambilan Pengiriman Tanggal Hasil Pemeriksaan No Reg Tulis Tanggal No Reg Status Ketera NO didaftar Sediaan Dahak Tersangka Pasien Alamat Lengkap Dahak Sediaan Dahak Diperoleh Lab Pembuatan Lab ART HIV ngan Ke Lab Kartu TB.01 L P A B C A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20