PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.

04

REGISTER LABORATORIUM TB
Nama UPK mikroskopis :
Kabupaten / Kota :
Nama UPK satelit : 1. 2.
3. 4.
Hasil
No. Tanggal Tanggal Umur Nama Unit Alasan Pemeriksaan
Nomor Nama Lengkap Alamat Pemeriksaan Tanda
Reg. Sediaan Pemerik Pelayanan Keterangan
Identitas Pasien Untuk Untuk Tangan
Lab diterima saan L P Kesehatan A B C
Sediaan diagnosa tindak lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Keterangan :
A = Slide dahak sewaktu pertama; B = Slide dahak pagi; C = Slide dahak sewaktu kedua
No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05
Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A
untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.