NAMA: UPT PUSKESMAS SIKUI TAHUN : 2016

NO K : TRIWULAN
KAB. : BARITO UTARA BULAN
PROV.: KALIMANTAN TENGAH JUML. SUSPEK

REGISTER TB FASYANKES

TB-03

Jenis
Umur
No. No. Register TB Kab/Kota Nama Pasien Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Kelamin Nama Lengkap
(Thn)
(L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

 TB-03
Dasar
Riwayat
Diagnosis
Lokasi Pengobatan TB Tanggal Mulai
TB Kategori Sediaan
Nama Fasyankes Dirujuk oleh Penyakit Pengobatan Sumber Obat
OAT Obat
(P/EP) TB Anak (HH/BB/TT)
(Bakteriologi/
Sebelumnya
Klinis)
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 TB-03
Pemeriksaan Dahak
Sebelum Pengobatan Akhir Tahap Awal Akhir Bulan Ke-3 Bulan ke-5 Akhir Pengobatan
Hasil(Pos/Neg/TD) Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA
(Pos/ (Pos/ (Pos/ (Pos/
Test No. Reg Lab No. Reg Lab No. Reg Lab No. Reg Lab
BTA Biakan
Cepat Neg) Neg) Neg) Neg)
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 TB-03
Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Layanan Test HIV Layanan Pengobatan HIV
Tanggal Dipindah ke TB 03
Status HIV Keterangan
Hasil MDR
(HH/BB/TT) Tanggal Tes HIV (Pos/Neg/T Tanggal Mulai ART Tanggal Mulai PPK
K)

(29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36)