KOMITE KEPERAWATAN

RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN (RS ARSY)

MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles Km.74 Paciran Lamongan Jawa Timur 62264
Telp. /Fax.(0322) 662637 (Hunting) 081 2328 70229 / 0857 3084 5336
Email : rs_arsy@yahoo.com / rsarsy13@gmail.com

[Type here] [Type here] [Type here]

Format Catatan Apresiasi Perilaku Disiplin Profesi dan Etik Keperawatan
1. Data Indentitas Individu
Nama : Arbaatin Nur Khoiriyah S.Kep.Ns Umur: 26 tahun,
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Unit Kerja : rawat inap
2. Masa kerja di rumah sakit: 2 , tahun masuk RS 2020
3. Masa kerja di Unit : rawat inap tahun masuk unit : 2020
4. Sikap atau upaya positif yang ditampilkan:
Etik Perawat Disiplin Profesi

Perawat dan Klien Standar Manajemen

Perawat dan Praktik Standar Pelayanan
Perawat dan Masyarakat Standar Asuhan
Perawat dan Teman Sejawat Standar Profesi
Perawat dan Profesi Standar Operasional

Penjelasan Sikap atau Upaya yang ditampilkan

 KOMITE KEPERAWATAN
RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN (RS ARSY)
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles Km.74 Paciran Lamongan Jawa Timur 62264
Telp. /Fax.(0322) 662637 (Hunting) 081 2328 70229 / 0857 3084 5336
Email : rs_arsy@yahoo.com / rsarsy13@gmail.com

[Type here] [Type here] [Type here]

Format Pelaporan Masalah Disiplin Profesi dan Etik Keperawatan

LAPORAN PELANGGARAN DISIPLIN PROFESI DAN

DILEMA ETIK PERAWAT
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY
5. Data Indentitas Individu
Nama : arbaatin nur K .Umur: 26 tahun,
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : tuban
6. Masa kerja di rumah sakit: 2 tahun masuk RS 2020
7. Masa kerja di Unit : rawat inap, tahun masuk unit : 2020
8. Peringkat kompetensi terakhir PK 1 , Masa kerja kompetensi juni 2024
Tanggal dan waktu kejadian
Tanggal : 1 januari 2023 Waktu : 07.30
9. Tempat kejadian Masalah
Unit kerja : rawat inap Lokasi : ruang keperawatan lantai 3 RS ARSY
10. Jenis Masalah

Dilema Etik Perawat Pelanggaran Disiplin Profesi

Perawat dan Klien Standar Manajemen

Perawat dan Praktik Standar Pelayanan

Perawat dan Masyarakat Standar Asuhan

Perawat dan Teman Sejawat Standar Profesi

Perawat dan Profesi Standar Operasional

Standar Etika
 KOMITE KEPERAWATAN
RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN (RS ARSY)
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles Km.74 Paciran Lamongan Jawa Timur 62264
Telp. /Fax.(0322) 662637 (Hunting) 081 2328 70229 / 0857 3084 5336
Email : rs_arsy@yahoo.com / rsarsy13@gmail.com

[Type here] [Type here] [Type here]

11. Kronologis Masalah
Pada hari ahad tanggal 1 januari 2023 ananda arbaatin tidak masuk jadwal dinas yang terjadwal
pada hari itu dinas pagi dari keterangan yang diperoleh dari beliau katanya sudah minta di
dinaskan ananda yunia rahmawati setelah itu yunia di hubungi oleh pj sift katanya sudah di
tukar jadwal sama yang dinas malam kemudian pj sift menghubungi perawat yang bersangkutan
dan jawabanya dia merawa tidak di tukari oleh yunia alhasil pj sift kembali menghubungi
arbaatin namun yang bersangkutan sudah tidak dapat dihubungi sampai jam 14.00

Catatan : Bila kolom tidak mencukupi dapat ditulis dalam lembar terpisah dan dibubuhi
tanda tangan serta nama jelas
12. Akibat Masalah
Proses pelayanan keperawatan terhambat akibat kurangnya SDM

: … Lia eviana S.kep.Ns

Penerima laporan Pengirim laporan isnainy s.kep.ns

Tanda tangan
Tanda tangan

Tanggal menerima 2 januari 2023 2 januari 2023

Tanggal melapor
 KOMITE KEPERAWATAN
RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI PACIRAN (RS ARSY)
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Jl. Raya Deandles Km.74 Paciran Lamongan Jawa Timur 62264
Telp. /Fax.(0322) 662637 (Hunting) 081 2328 70229 / 0857 3084 5336
Email : rs_arsy@yahoo.com / rsarsy13@gmail.com

[Type here] [Type here] [Type here]

BERITA ACARA
PROSES PEMBINAAN MASALAH ETIK DAN DISIPLIN PERAWAT

Nama Perawat : Arbaatin Nur Khoiriyah S.Kep.Ns

Unit Kerja : rawat inap
Level Kompetensi : PK 1

Dasar Pertimbangan Proses Pembinaan:

Ananda arbaatin nur khoiriyah tidak masuk jadwal dinas tanpa ijin

Pendapat Personal/Pembelaan:
Ananda arbaatin merasa sudah didinaskan oleh temanya (yunia rahmawati)

Hasil Proses Pembinaan dan Kesepakatan:

Teguran lisan oleh komite etik dan kepala unit dan telah menyepakati bahwa ananda apabila
melakukan kejadian seperti ini kembali akan di berikan sanksi yang lebih berat karena telah
menghambat proses pelayanan keperawatan.

Tanggal: Yang bersangkutan

Rekomendasi : perlunya menerapakan Nama

komunikasi efektif agar tidak terjadi hal
seperti ini kembali Tanda Tangan

Komite Keperawatan :
Catatan : -
Nama
Tangan
Tangan