Surat Ket. Magang

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD)
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Telp. (0354) 391718, 391169 Fax. 391833
PARE - KEDIRI (64213)
Email. : rsud_pare@pdpersi.co.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P
NIP
: 19640412 198801 003
Jabatan
: Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Kediri
Instansi
: RSUD Kabupaten Kediri

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
: DENY DWI ASTUTI
Tempat / Tgl. Lahir
: MAGETAN, 08 SEPTEMBER 1990
Alamat
: Ds. Buluharjo, RT / RW 24 / 04 Kec. Palosan Kabupaten
Magetan
Benar benar tenaga Magang di bagian Ruang Bersalin pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kediri mulai 01 Nopember 2011 sampai 10 April 2012.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pare,
09 April 2011
Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEDIRI
Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

PEMBINA
NIP. 19600412 198801 1 003
Pare, 10 Juni 2010

Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2010
Sifat
: Penting
Laporan
: 1 Lembar
Perihal
: Pengembalian Mahasiswa
Kepada
Yth. Sdr. Direktur AKPER Pamenang
di
T E M PAT
Dengan ini kami bermaksud mengembalikan Mahasiswa Praktek

Pengabdian atas nama Febi Megawati di RSUD Kabupaten Kediri dengan
pertimbangan yang bersangkutan telah melakukan pelanggaran disiplin tingkat
berat
karena
tidak
mengidahkan Aturan
Disiplin
Praktek
Mahasiswa
sebagaimana diatur dalam tata tertib mahasiswa praktek di RSUD Kabupaten

Kediri. ( bukti pelanggaran terlampir )
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Lampiran : Surat Direktur Tentang Pelanggaran
No
Tgl. Praktek
03-05-2010 s/d
31-05-2010
Ruang
Nusa Indah
Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2010
Tanggal
: 10 Juni 2010
Pelanggaran
Tidak mengikuti kegiatan praktek tanpa ijin 5
X
Tidak mengikuti kegiatan praktek dengan

alasan mengikuti ujian proposal penelitian
ternyata dicek tidak ada jadwal 1 X
2
16-11-2009 s/d
12-12-2009
Cempaka
Tidak mengikuti kegiatan praktek alasan sakit

tanpa keterangan dokter 2 hari berturut turut
08-03-2010 s/d
03-04-2010
IRD
1. Tidak mengikuti kegiatan praktek tanpa

keterangan 10 X
Keterangan
Tgl. 12-05-2010
Tgl. 22-05-2010
Tgl. 25-05-2010
Tgl. 29-05-2010
Tgl. 31-05-2010
Tgl. 26-05-2010
Tgl. 08-02-2010
Tgl. 09-03-2010
Tgl. 12-03-2010
Tgl. 13-03-2010
Tgl. 19-03-2010
Tgl. 20-03-2010
Tgl. 26-03-2010
Tgl. 27-03-2010
Tgl. 02-04-2010
Tgl. 03-04-2010
2. Dalam
menjalankan
tugas kurang Tgl. 04-06-2010
bertanggung jawab
( Pengaduan keluarga pasien atas
kehilangan kalung emas pasien yang
masih berumur 14 bulan pasien tersebut
dititipkan
kepada
perawat
yang
bersangkutan
saat keluarga pasien
mengambil obat dan membeli minyak kayu
putih )
4
19-10-2009 s/d
14-11-2009
Seruni
Tidak Mengikuti kegiatan praktek tanpa ijin

4X
Tgl. 19-10-2009
Tgl. 20-10-2009
Tidak mematuhi ketentuan seragam ( Pakaian,

jilbab, sepatu, scort, papan nama, lencana )
5
31-05-2010 s/d
26-06-2010
Cendana
Merubah jadual dinas tanpa melapor kepada

Pembimbing ruangan / Ka. Ru dan Bidang
Keperawatan
Tgl. 31-05-2010 s/d

Sekarang di IRD

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Sehubungan dengan adanya beberapa bukti laporan dari unit pelayanan

tempat praktek mahasiswa atas nama Febi Megawati dari AKPER Pamenang
yang tidak mengidahkan Asuhan Disiplin Praktek Mahasiswa yang berlaku di di
RSUD Pare Kediri dengan bukti beberapa pelanggaran Disiplin di masing
masing unit :
1. Ruang Seruni :
Pelanggaran disiplin yang dilakukan tidak masuk 4 Xtanpa keterangan dan
seragam tidak sesuai dengan ketentuan
2. Ruang ICU
Pelanggaran Disiplin yang dilakukan sering minta ijin ke Akademik tetapi
setelah dicek tidak ada di pendidikan
3. Ruang Cendana
Pelenggaran disiplin yang dilakukan tidak melaksanakan sesuai jadual
putaran pratek tanpa koordinasi dengan Ka. Ru. / CI Ruang dan Bidang
Keperawatan
4. Ruang IRD
Pelanggaran Disiplin dilaksanakan gelombang pertama tidak masuk tanpa
ijin 10 hari
Gelombang ke dua belum waktunya masuk ke IRD sesuai jadual sudah
masuk tanpa koordinasi dengan Ka. Ru. Dan Bidang Keperawatan.
Kejadian lain yang terjadi ada laporan dari masyarakat ( keluarga pasien )
menyatakan kehilangan kalung sebesar 4 gram, mahasiswa tersebut yang
mendampingi pasien mulai dari IRD sampai di Ruang Anak.
5. Ruang Cempaka
Pelanggaran Disiplin yang dilakukan :
- Ijin ke kampus 2 x tidak kembali ke Rumah Sakit
- Sakit 2 hari tanpa keterangan surat dokter
6. Ruang Nusa Indah
Pelanggaran Disiplin yang dilakukan :
-
Tidak masuk tanpa keterangan selama 5 X
Tdak masuk 1 x dengan alasan ijin untuk mengikuti ujian proposal

setelah di cek jadual tidak ada.
7. Ruang Teratai
Pelanggaran Disiplin yang dilakukan tidak masuk 2 X alasan sakit tanpa
keterangan dokter.
Dengan bukti beberapa pelanggaran yang telah dilakukan diatas,
Mahasiswa tersebut telah melanggar kedisiplinan tingkat berat yang telah
ditetapkan dalam aturan praktek mahasiswa di RSUD Pare maka dengan hal ini
mahasiswa tersebut kami kembalikan ke pendidikan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Ruang IRD
Selama praktek di IRD mahasiswa melakukan hal-hal yang melanggar peraturan praktik antara
lain :
Gelombang I , Praktek tanggal 6 Maret s/d 3 April 2010
Terjadi hal sbb.: Siswa AKBID UNIK satu orang kehilangan uang sejumlah Rp. 200.000,- dan
satu orang kehilangan Rp. 50.000,- pada saat itu
3. Absen 10 Hari
Keterangan II :
Tanggal : 04 Juni 2010
1. Pasien
: Kehilangan Kalung Masuk Ruang Anak
2. Absen 2 X Hari Dinas Sore
Ruang Seruni
1.
Febi tidak masuk tanpa ijin 4 X ( tanpa pemberitahuan ) dan belum mengganti Dinas
2.
Pada Waktu praktek tidak pernah memakai skot, jilbab tidak selalu dengan ketentuan
3.
Bapaknya hampir setiap hari mengunjungi ke ruangan Seruni untuk menanyakan keberadaan
Febi ( putranya ).
Pare, 30 Maret 2010

Nomor
/ 418.67 / 2010
Kepada
Sifat
: Penting
Lampiran
: - Lembar
Kediri
Perihal
: Pengunduran Dari Anggota
di
Yth. Ketua Koperasi Canda Bhirawa
Koperasi Canda Bhirawa
KEDIRI
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama
: Condro Nurcahyo
Nip
: 19711124 199603 1 004
Pangkal / Gol
Unit Organisasi
: Pengantur / II C
: RSUD Pare Kabupaten Kediri
Bahwa orang tersebut diatas terhitung mulai tanggal 01 April 2010 keluar
dari anggota Koperasi Canda Bhirawa Kabupaten Kediri.
Demikian untuk menjadi maklum atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
AN. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN KEDIRI
KA. BAG. UMUM
Drs. WIDHI SETYANTO

PENATA TINGKAT I
NIP. 19660301 198603 1 010
Pare, 04 Juni 2010

Kepada
Yth. Direktur RSUD Pare
di
T E M PAT
Dengan hormat,
Bersama ini kami melaporkan bahwa kehilangan satu buah kalung dengan
berat 4 Gram milik cucu saya yang bernama Ayu umur 14 bulan, alamat Dusun
Prapatan Desa Asmoro Bangun Kec. Puncu yang dirawat di IRD dan kemudian
dikirim ke ruang anak jam 11.30 WIB dan diketahui kalung hilang jam 12.00 WIB.
Dengan ini kami mohon perhatian dan tindak lanjutnya.
Pemohon
Nenek Korban
SUPARNI
Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi
Kabupaten Kediri
Di
KEDIRI
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 /
NO
1
JENIS YANG DIKIRIM

Laporan
Indeks
/ 418.67 / 2010
BANYAKNYA
Kepuasan
1 Bendel
KETERANGAN
Disampaikan dengan
Masyarakat ( IKM ) RSUD Pare
homat untuk
Kabupaten Kediri Triwulan IV Tahun
menjadikan periksa
2009
dan seperlunya
Pare, 22 Maret 2010

An. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
KA. SUB. BAG. TATA USAHA
Diterima tanggal
Yang menerima
______________
Tembusan
:
LUCIA ENDARWATI, SKM

PENATA
Nip. 19730612 199803 2 009
Pare, 16 Juli 2010

Kepada
Yth. Sdr. Direktur RSUD Pare
Di
T E M PAT
Sehubungan dengan adanya program akademik S1 ICME yang akan melaksanakan praktek
di RSJ Dr. Rajiman Suryadiningrat Lawang selama 1 minggu, maka kami mohon ijin untuk
meninggalkan tugas rutin di RSUD :
Nama nama perawat sebagai berikut :
No
1.
2
3
4
5
6
Nama Perawat
Kelompok I
Khaerotib
Erna Bernadeth
Musyawaroh
Mutafiah
Ruli Asnawati
Siti Nuhayati
1
2
3
4
5
6
7
Kelompok II
Agus Puguh Laksono
Cucuk Adi cahyono
Purwowidodo
Supriyo Widodo
Sujinah
Sunarti
Sri Endah C
Asal Ruangan
Keterangan
IRD
Cempaka
OK
Flamboyan
Poli Anak
IRD
19 24 Juli 2010
19 24 Juli 2010
19 24 Juli 2010
19 24 Juli 2010
19 24 Juli 2010
19 24 Juli 2010
IRD
OK
IRD
Cempaka
Flamboyan
Seruni
Nusa Indah
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
26 - 31 Juli 2010
Demikian atas bantuan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
RSUD KABUPATEN KEDIRI
WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M. Kes.

NIP. 19640226 198703 2 003
Kediri, 26 April 2010

Nomor
Kepada
Lampiran
: Proposal
Yth. Novita Sari
Perihal
: Bantuan Dalam Pelaksanan
( AKPER Pamenang )
Pelatihan Pembimbing Klinik
di
T E M PAT
Untuk meningkatkan kwalitas dan kwantitas bimbingan mahasiswa

keperawatan dan kebidanan di RSUD Kabupaten Kediri , maka RSUD Kabupaten
Kediri bekerjasama dengan 9 institusi pendidikan yang memakai lahan praktek
RSUD Kabupaten Kediri mengadakan pelatihan pembimbing klinik berbasis
kompetensi, yang pelaksanaannya pada :
Hari
: SELASA s/d JUMAT
Tanggal
: 18 s/d 21 Mei 2010
Jam
: 07.30 s/d 18.00 WIB
Tempat
: Ruang Cendrawasih RSUD Kabupaten Kediri
Dengan ini kami sampaikan proposal hasil rapat persiapan & jadwal pembagian
tugas panitia.
Demikian atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.
KETUA PANITIA
PELATIHAN PEMBIMBING KLINIK
WAHYU SRI ASTUTIK, SKP. M.Kes.

NIP. 19640226 198703 2 003
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2010

Nama
: Dr. Suliani Suwadji
NIP
: 19570627 198502 2 001
Jabatan
: Direktur RSUD Kabupaten Kediri
Instansi

Nama
: Amora Danis Astania
Tempat / Tgl. Lahir
: Kediri, 28 April 1986
Alamat
: Dsn. Suwaloh Ds. Sambirejo Kec. Pare - Kediri
Benar benar tenaga Magang di bagian Ruang Pavilyun pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kediri mulai 01 Januari 2009 sampai dengan 30 September 2009.
Pare, 22 Maret 2010

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Pare, 8 Maret 2010

Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2010
Kepada,
Lampiran
: - Lembar
Sifat
: Penting
Surabaya
Perihal
: Permohonan Mengikuti Pelatihan
di
Yth. Direktur RS Dr. Soetomo
Perawat Anasthesi
S U R AB AYA
Menindak lanjuti surat saudara tanggal 19 Pebruari 2010 nomor : 893.3 /

1389 / 301 / 2009 tentang informasi pelatihan perawat anesthesi maka kami
kirimkan calon peserta sebagai berikut :
1. Suharmanto
2. Anthoni Hariyanto
Dengan ini kami mohon untuk diijinkannya untuk dapatnya mengikuti
pelatihan perawat anasthesi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Besar harapan
kami agar permohonan kami dikabulkan.
Demikian permohonan ini kami buat dan atas kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

KABUPATEN KEDIRI
Tembusan :
1. Yth. Diklat RSUD Dr. Soetomo
Di Surabaya
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2010

Nama
NIP
: 19570627 198502 2 001
Jabatan
Instansi

Nama
: Anna Dewi Bendayani
Tempat / Tgl. Lahir
: Kediri, 29 Oktober 1988
Alamat
: Dsn. Bulusuban RT / RW 02 / 14 Ds. Sambirejo Kec. Pare
Benar benar tenaga Magang di bagian Ruang ICU
pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Kediri mulai 01 Nopember 2009 sampai dengan 31 Januari 2010.
Pare, 22 Pebruari 2010

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001

Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2010
Kepada,
Lampiran
: - Lembar
Sifat
: Penting
Surabaya
Perihal
di
Perawat Intensife Care Unit
S U R AB AYA
Sehubungan dengan kebutuhan tenaga terampil di Ruang ICU RSUD

Kabupaten Kediri, maka untuk menunjang kelancaran pelaksanaan tugas di
Ruang ICU dibutuhkan tenaga terlatih.
Dengan ini kami mohon untuk diijinkannya perawat kami untuk
dapatnya mengikuti pelatihan perawat Intensife Care Unit Dasar di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya sejumlah 1 ( satu ) personil atas nama Irwan Yulianto. Besar
harapan kami agar permohonan kami dikabulkan.

KABUPATEN KEDIRI
Tembusan :
Di Surabaya
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2010

Nama
NIP
: 19570627 198502 2 001
Jabatan
Instansi

Nama
: Yudha Puput Mila Sari
Tempat / Tgl. Lahir
: Kediri, 27 Juni 1987
Alamat
: Jl. Garuda No. 81 RT. 03 RW III Ds. Sanding Sari Pare Kediri
Daerah Kabupaten Kediri mulai 01 Nopember 2009 sampai dengan sekarang.

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Pare, 25 Januari 2010

Nomor
: 800 /
/ 418.67 / 2010
Sifat
: Penting
Lampiran
: - Lembar
Perihal
: Teguran tertulis I
Kepada
Yth. Sdr. Reno Turwoto
Di
RSUD Pare
Sehubungan dengan presensi anda yang sering kosong, dan sudah di

lakukan teguran secara lisan lebih dari 3 kali maka untuk meningkatkan kinerja
keperawatan dan Nama baik pribadi anda.
Dengan ini kami secara formal mengingatkan agar anda lebih disiplin
untuk meningkatkan kinerja anda.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, harap maklum adanya.

Tembusan :
1. Yth. Sdr. Ka Sub. Bag. Kepegawaian
Kabupaten Kediri
WAHYU SRI ASTUTIK,SKp, Mkes

Nip. 19570627 198502 2 001

Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2010
Lampiran
: - Lembar
Sifat
: Penting
Surabaya
Perihal
di
Perawat Anasthesi
Kepada,
S U R AB AYA
Sehubungan dengan adanya program pengembangan Ruang Operasi

RSUD Kabupaten Kediri maka untuk menunjang kelancaran pelaksanaan tugas
di ruang operasi dibutuhkan tenaga terlatih dalam bidang perawat anasthesi .
dapatnya mengikuti pelatihan perawat anasthesi sejumlah 5 ( lima ) personil di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Besar harapan kami agar permohonan kami
dikabulkan.

KABUPATEN KEDIRI
Tembusan :
Di Surabaya
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2009

Nama
: Dra. Endah Purwati, M.Si
NIP
: 19630915 199103 2 006
Jabatan
: Wadir Umum dan Keuangan
Instansi

Nama
: Sigit Dwi Kurniawan
Tempat / Tgl. Lahir
: Kediri, 29 Juli 1988
Alamat
: Ds. Adan adan Kec. Gurah Kabupaten Kediri
Daerah Kabupaten Kediri mulai 01 Nopember 2009 sampai dengan sekarang.
Pare, 30 NOPEMBER 2009

PLT. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
WADIR UMUM DAN KEUANGAN
Dra. ENDAH PURWATI

PEMBINA
NIP. 19630915 199103 2 006
Pare, 23 Desember 2009
Kepada
Yth. Saudara Koordinator Parkir
Di
TEMPAT
Sehubungan hari sabtu dan minggu akan ada pengaspalan jalan di

areal Rumah Sakit Umum Daerah Pare, oleh karena itu mohon agar demi
lancarnya pelaksanaan mohon dibantu untuk bantuan parkirnya.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
KA. SUB. BAG. RUMAH TANGGA

RSUD PARE KABUPATEN KEDIRI
REVOLISA RAFT, BE
NIP. 19640424 198803 2 012

Nomor
: 445 /
Sifat
: Penting
/ 418.67 / 2009
Kepada
Yth. Sdr. Ketua Klinik VCT
Lampiran : Perihal
di
: Permintaan Sebagai Nara Sumber
RSUD Pare
Dengan adanya akan diselenggarakan pertemuan Istri Pejabat Teras

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri dimohon kesediannya untuk
menjadi nara sumber besok :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 16 Desember 2009
Pukul
: 12.00 WIB
Tempat
: Rumah Kediaman Ibu Dwi Brata Wahyana

Jl. Veteran Gg. III No. 7 Kediri
Ac ara
: Penyuluhan tentang HIV / AIDS
Demikian atas kesediannya disampaikan terima kasih.

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
DATA KDRT RSUD PARE TAHUN 2009

No
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Januari
Pebruari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Jumlah
Total
4
7
5
4
8
3
6
3
6
3
5
Bentuk Kekerasan
Fisik
Psikis Seksual
1
3
4
3
2
3
1
3
5
3
1
2
4
2
1
2
2
4
2
1
4
1
RT
V
V
V
V
TKP
T. Kerja
Lain
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Pelayanan Yg
Diberikan
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
Pelayanan Kes
PARE, 8 DESEMBER 2009

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001

Nomor
: 445 /
Sifat
: Penting
/ 418.67 / 2009
Kepada
Yth. Sdr. Ketua Klinik VCT
Lampiran : Perihal
di
: Permintaan Sebagai Nara Sumber
RSUD Pare
Dengan adanya akan diselenggarakan pertemuan Istri Pejabat Teras

di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri dimohon kesediannya untuk
menjadi nara sumber besok :
Hari
: Rabu
Tanggal
: 16 Desember 2009
Pukul
: 12.00 WIB
Tempat
: Kediaman Dewabrata
Jl. Veteran No. ....... Kediri
Ac ara
: Penyuluhan tentang HIV / AIDS
Demikian atas kesediannya disampaikan terima kasih.

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2009

Nama
NIP
: 19570627 198502 2 001
Jabatan
Instansi

Nama
: Siti Nur Alifah, Amd. Kep.
Tempat / Tgl. Lahir
: Blitar, 20 Juni 1987
Alamat
: Jl. Imam Bonjol RT 01 RW 02 Kudung Bunder Sutojayan Blitar
Benar benar tenaga Magang di bagian Ruang OK ( Kamar Operasi ) pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Kediri, yaitu
Terhitung mulai tanggal
: 01 Juli 2009
Sampai dengan tanggal
: 31 Desember 2009

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
Pare, 23 Nopember 2009

Nomor
: 445 /
/ 418.67 / 2009
Lampiran
: - Lembar
Sifat
: Penting
Surabaya
Perihal
di
Perawat Anasthesi
Kepada,
S U R AB AYA
Sehubungan dengan adanya program pengembangan Ruang Operasi

RSUD Kabupaten Kediri maka untuk menunjang kelancaran pelaksanaan tugas
di ruang operasi dibutuhkan tenaga terlatih dalam bidang perawat anasthesi .
dapatnya mengikuti pelatihan perawat anasthesi sejumlah 2 (dua ) personil di
RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Besar harapan kami agar permohonan kami
dikabulkan.

KABUPATEN KEDIRI
Tembusan :
Di Surabaya
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001
S U R AT
R E K O M E N D AS I
Nomor : 445 /
/ 418.67 / 2009

Nama
: Dr. Raden Gatut Rahardjo, Sp. An
Nip
: 140 246 937
Pangkat / Gol. Ruang
: Dokter Muda / III D
Jabatan
Alamat
: Dr. Anesthesi RSUD Kabupaten Kediri

: Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama
: Citra Aditya Nanda
Tempat / Tanggal Lahir
: Mojokerto, 18 Nopember 1985
Jabatan
: Perawat RSUD Kabupaten Kediri
Alamat
: Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare
Untuk mengikuti pelatihan Perawat Anesthesi di RS Dr. Soetomo di Surabaya

Demikian Surat Rekomendasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PARE, 05 Nopember 2009

YANG MEMBERIKAN REKOMENDASI
Dr. RADEN GATUT RAHARDJO, Sp.An

NIP. 140 246 937
Kepada
Yth. Kepala Bagian Organisasi
Kabupaten Kediri
Di
KEDIRI
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2 /
NO
1
JENIS YANG DIKIRIM

Laporan Pengaduan Pelayanan Publik
/ 418.67 / 2009
BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Lembar
Disampaikan dengan
di RSUD Kabupaten Kediri.
homat untuk
Bagian Bulan Juni Tahun 2009
menjadikan periksa
dan seperlunya
Laporan
2
Indeks
Kepuasan
Masyarakat ( IKM ) RSUD Pare
1 Bendel
Kabupaten Kediri Triwulan II Tahun

2009

An. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
KA. SUB. BAG. TATA USAHA
Diterima tanggal
Yang menerima
______________
Tembusan
:
LUCIA ENDARWATI, SKM

PENATA
Nip. 19730612 199803 2 009
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 /
/ 418.67 / 2009

Nama
NIP
: 19570627 198502 2 001
Jabatan
Instansi

Nama
: Arik Istianah
Tempat / Tgl. Lahir
: Kediri, 05 Agustus 1985
Alamat
: Dsn. Tegalarum RT 02 RW 01 Ds. Langenharjo Kec. Plemahan
Benar benar tenaga Magang di bagian Ruang OK ( Kamar Operasi ) pada Rumah
Sakit Umum Daerah mulai 05 Nopember 2007 sampai dengan sekarang.
Pare, 29 Oktober 2009

KABUPATEN KEDIRI
Dr. SULIANI SUWADJI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19570627 198502 2 001

Nomor
: 800 /
/ 418.67 / 2010
Sifat
: Penting
Lampiran
: - Lembar
Perihal
: Teguran tertulis I
Kepada
Yth. Sdr. Reno Turwoto
Di
RSUD Pare
Sehubungan dengan presensi anda yang sering kosong, dan sudah di

lakukan teguran secara lisan lebih dari 3 kali maka untuk meningkatkan
kinerja keperawatan dan Nama baik pribadi anda.
Dengan ini kami secara formal mengingatkan
agar anda lebih
disiplin untuk meningkatkan kinerja anda.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, harap maklum adanya.

Tembusan :
1. Yth. Sdr. Ka Sub. Bag. Kepegawaian
Kabupaten Kediri
WAHYU SRI ASTUTIK,SKp, Mkes

Nip. 19570627 198502 2 001
Pare, 31 Agustus 2009

Kepada
Kabupaten Kediri
di
PAR E
Menindaklanjuti surat kami tanggal 31 Agustus 2009 tentang permintaan makanana

tambahan exstra maka kami ajukan ulang permohonan untuk dapatnya dianggarkan pada
PAK tahun 2010 sejumlah Rp. 73.800.000,Sehubungan banyaknya pasien penyakit menular lewat udara maupun lewat darah /
cairan tubuh sehingga potensial terjadinya penularan dari pasien ke perawat. Maka perlu
peningkatan daya tahan tubuh perawat RSUD Pare khususnya perawat ruang menular,
untuk itu kami mohon dapatnya diberikan:
1.
Makanan tambahan extra ( susu + telur ) : 41 Orang x Rp 5000; x 30 hari x 12 bln
2.
Periksa gratis untuk Hb. S.Ag, Hepatitis C & HIV AID secara teratur tiap 1 tahun
Demikian permohonan kami untuk dapatnya dikabulkan terima kasih.

RSUD PARE
WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp M.Kes

NIP. 19640226 198703 2 003

Kepada
Kabupaten Kediri
di
PAR E
Sehubungan banyaknya pasien penyakit menular lewat udara maupun lewat darah /
cairan tubuh sehingga potensial terjadinya penularan dari pasien ke perawat. Maka perlu
peningkatan daya tahan tubuh perawat RSUD Pare khususnya perawat ruang menular,
untuk itu kami mohon dapatnya diberikan:
1.
Makanan tambahan extra ( susu + telur ) : 61 Orang ( Perawat Ruang Flamboyan,

Ruang Isolasi dan Perawat Ruang Cempaka ) dibebankan pada anggaran belanja
makan pasien
2.
Periksa gratis untuk Hb. S.Ag, Hepatitis C & HIV AID secara teratur tiap 1 tahun
dapat diusulkan pada PT ASKES
Demikian permohonan kami untuk dapatnya dikabulkan terima kasih.

RSUD PARE

NIP. 19640226 198703 2 003
Pare, 13 Agustus 2010

Kepada
Kabupaten Kediri
di
PAR E
Sehubungan telah dibukanya ruang khusus Ruang Isolasi untuk perawatan pasien
menular maka hal tersebut untuk menjaga stamina dan daya tubuh bagi perawat di ruang
khusus isolasi kami Bidang Keperawatan mengusulkan kepada Direktur untuk
memberikan extra gizi sesuai dengan jumlah perawat yang bertugas di ruang isolasi.
Demikian atas kebijaksanaanya kami ucapkan terima kasih.

RSUD PARE

NIP. 19640226 198703 2 003
Kepada
Kabupaten Kediri
Di
T E M PAT
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Diklat pada tanggal 26 Januari 2010 tentang
Perubahan Sistem Pemasukan Retribusi Jasa Bimbingan dan Jasa Rumah Sakit yaitu harus semua
/ total retribusi masuk bendahara penerimaan RS. Sehingga Khusunya pembagian jasa
keperawatan perlu diadakan perubahan. Dari hasil rapat Kepala Ruang dan CI tanggal 11
Pebruari 2010 telah diputuskan syistem pembagian jasa untuk diusulkan ke Direktur sebagai
berikut :
Retribusi untuk 1 Mahasiswa sejumlah Rp. 112.500,00 / bulan
Dibagi sbb :
60 % dari Rp. 112.500,00 : untuk Jasa

40 % dari Rp. 112.500,00 : untuk RS
Dari jasa 60 % dijadikan 100 %

Kemudian dibagi
: 20 % untuk pot umum

80 % untuk pelaksanaan
Dari 80 % dijadikan 100 %

Kemudian dibagi
: 90 % pelaksana
10 % Manajemen Vie
Terakhir dari 90 % tersebut pembagiannya diserahkan Bidang Keperawatan untuk dikelola

sesuai dengan beban tugasnya.
Bila ada sesuatu hal / prosedur administrasi sehingga menghambat pencairan dana tersebut kami
mohon dapatnya kebijakan Direktur untuk mengeluarkan / mencairkan.
Demikian agar dapat menjadikan pertimbangan untuk membuat keputusan
RSUD PARE

NIP. 19640226 198703 2 003
Kepada
Kabupaten Kediri
Di
T E M PAT
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Diklat pada tanggal 26 Januari 2010 tentang
Perubahan Sistem Pemasukan Retribusi Jasa Bimbingan dan Jasa Rumah Sakit yaitu harus semua
/ total retribusi masuk bendahara penerimaan RS. Sehingga Khususnya pembagian jasa
keperawatan perlu diadakan perubahan. Dari hasil rapat Kepala Ruang dan CI tanggal 11
Pebruari 2010 telah diputuskan syistem pembagian jasa untuk diusulkan ke Direktur sebagai
berikut :
Retribusi untuk 1 Mahasiswa sejumlah Rp. 112.500,00 / bulan
Dibagi sbb :
60 % dari Rp. 112.500,00 : untuk Jasa

40 % dari Rp. 112.500,00 : untuk RS
Rencana pemasukan Retribusi jasa bimbingan mahasiswa praktek
keperawatan tahun 2010
sebagai berikut :
Total pendapatan Rp. 90.000.000,00 ( sembilan puluh juta rupiah )
Untuk Rumah Sakit
= 40 % x Rp. 90.000.000,00 = Rp. 36.400.000,00
Untuk Jasa perawat
= 60 % x Rp. 90.000.000,00 = Rp. 54.600.000,00
Dari 60 % tersebut pembagiannya diserahkan Bidang Keperawatan untuk dikelola sesuai

dengan beban tugasnya.
Bila ada sesuatu hal / prosedur administrasi sehingga menghambat pencairan dana tersebut kami
mohon dapatnya kebijakan Direktur untuk mengeluarkan / mencairkan.
Demikian permohonan kami agar dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk membuat
keputusan
RSUD PARE

NIP. 19640226 198703 2 003
PENGUMUMAN
Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Prop Jawa Timur nomer : 422.1 / 110
/ 101.5 / 2010 tentang usulan calon peserta tugas belajar dalam negeri yang akan
dibiayai dari DIPA SDK Propinsi tertanggal 27 Januari 2010.
Bagi perawat yang berminat untuk
tugas belajar tersebut mohon segera
melapor dan minta ijin ke Bidang Keperawatan paling lambat tanggal 22 Pebruari
2010 karena perlu perlengkapan administrasi lebih intensif.

RSUD PARE

NIP. 19640226 198703 2 003

Surat Ket. Magang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket. Magang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: Dr. Hermawan Chrisdiono, Sp.P

: 19640412 198801 003

: Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

: RSUD Kabupaten Kediri

: DENY DWI ASTUTI

Tempat / Tgl. Lahir

: MAGETAN, 08 SEPTEMBER 1990

: Ds. Buluharjo, RT / RW 24 / 04 Kec. Palosan Kabupaten

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. HERMAWAN CHRISDIONO, Sp.P

Pare, 10 Juni 2010

Dengan ini kami bermaksud mengembalikan Mahasiswa Praktek

sebagaimana diatur dalam tata tertib mahasiswa praktek di RSUD Kabupaten

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. SULIANI SUWADJI

Lampiran : Surat Direktur Tentang Pelanggaran

Tidak mengikuti kegiatan praktek dengan

Tidak mengikuti kegiatan praktek alasan sakit

1. Tidak mengikuti kegiatan praktek tanpa

Tidak Mengikuti kegiatan praktek tanpa ijin

Tidak mematuhi ketentuan seragam ( Pakaian,

Merubah jadual dinas tanpa melapor kepada

Tgl. 31-05-2010 s/d

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. SULIANI SUWADJI

Sehubungan dengan adanya beberapa bukti laporan dari unit pelayanan

Tidak masuk tanpa keterangan selama 5 X

Tdak masuk 1 x dengan alasan ijin untuk mengikuti ujian proposal

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. SULIANI SUWADJI

: Kehilangan Kalung Masuk Ruang Anak

2. Absen 2 X Hari Dinas Sore

Pare, 30 Maret 2010

: Pengunduran Dari Anggota

Yth. Ketua Koperasi Canda Bhirawa

Koperasi Canda Bhirawa

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

: 19711124 199603 1 004

AN. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Drs. WIDHI SETYANTO

Pare, 04 Juni 2010

JENIS YANG DIKIRIM

Masyarakat ( IKM ) RSUD Pare

Kabupaten Kediri Triwulan IV Tahun

Pare, 22 Maret 2010

LUCIA ENDARWATI, SKM

Pare, 16 Juli 2010

Demikian atas bantuan dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

WAHYU SRI ASTUTIK, S.Kp. M. Kes.

Kediri, 26 April 2010

Yth. Novita Sari

: Bantuan Dalam Pelaksanan

Pelatihan Pembimbing Klinik

Untuk meningkatkan kwalitas dan kwantitas bimbingan mahasiswa

: SELASA s/d JUMAT

: 18 s/d 21 Mei 2010

: 07.30 s/d 18.00 WIB

: Ruang Cendrawasih RSUD Kabupaten Kediri

WAHYU SRI ASTUTIK, SKP. M.Kes.