Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala DPMPTSP Kabupaten Lebak

Ditempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Tri Aniswati, Sp.KJ

No. SIP : 503/2-SIPDS/DPM/2021

No. STR : 35 2 1 601 4 19 - 017225

Alamat Rumah : Komp. Griya Serdang Indah C1 No. 5, Kec. Kramatwatu Kab. Serang

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

Nama sarana pelayanan kesehatan : Klinik Sehat Rabinza

Alamat : Jl. RT. Hardiwinangun No. 60, Rangkasbitung

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat Keterangan dari Klinik Sehat Rabinza

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Rangkasbitung, 26 Januari 2022

Hormat saya,

dr. Tri Aniswati, Sp.KJ

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala DPMPTSP Kabupaten Lebak

Ditempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Margaretha Banunaek, Sp.A

Alamat Rumah : Citra Raya Blok G 14/30 RT. 016 RW. 002
Desa Dukuh Kec. Cikupa Kab. Tangerang-Banten

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada :

Nama sarana pelayanan kesehatan : Klinik Sehat Rabinza

Alamat : Jl. RT. Hardiwinangun No. 60, Rangkasbitung

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat Keterangan dari Klinik Sehat Rabinza

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Rangkasbitung, 28 Oktober 2022

Hormat saya,

dr. Margaretha Banunaek, Sp.A