PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA DOKTER PRAKTEK UMUM DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nomor : /MOU / I /2019

Pada hari ini, senin tanggal dua puluh satu bulan Januari tahun dua ribu sembilan
belas, (21-01-2019)di Sukabumi, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Eddy Ramdhan

Jabatan : Penanggung jawab DOKTER PRAKTEK UMUM
Alamat : Jl. Sukaraja RT. 01/05 KM. 5 Kecamatan Sukaraja

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Jeny Risyati, Amd.Keb

No STR :
Jabatan : Penanggung Jawab Praktek Bidan Jejaring
Alamat : Jl. RA. Kosasih – Ngaweng RT.01/09 Desa Cibeureum Hilir Kec. Cibeureum

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan lebih
lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan

bersama dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam kerjasama Kesepahaman ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:
 Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Kerjasama ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para Pihak
(kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada
perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang disepakati dan diterima oleh Para Pihak.

Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu 1
(satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu)
tahun tidak ada perjanjian tertulis antara Para Pihak mengenai perpanjangan kerjasama
Kesepahaman ini, maka kerjasama ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak ada
tanggung jawab yang dibebankan kepada masing-masing pihak.

Pasal 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alasan yang wajar, masing-masing pihak dapat mengakhiri

Kerjasama ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30
(tiga puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa pihak lain
suatu tuntutan hukum atau gugatan atau tindakan hukum lainnya disebabkan karena
pemutusan tersebut.

Pasal 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk

mencapai tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam Kerjasama ini dan hasil
perundingan tersebut akan dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan ditandatangani
oleh Para Pihak.
 Pasal 5
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Perajanjian Kerjasama ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para
Pihak, dan para Pihak sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:

1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi untuk
klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7 ( Tujuh ) hari setelah persalinan.

4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak BPJS Kesehatan untuk

mendapatkan klaim atas Jasa Persalinan.

5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK

KEDUA setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa Persalinan dari
Pihak BPJS Kesehatan.

6. Biaya pengganti Jasa Persalinan yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per pasien.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dengan Kerjasama ini
atau setiap diskusi yang dilakukan Para Pihak adalah rahasia bagi masing-masing pihak. Dan
tidak boleh diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu Kerjasama ini dan 6
( Enam ) bulan sesudah berakhirnya Kerjasama ini, kecuali:

1. Dengan persetujuan tertulis Pihak lain.

2. Jika diharuskan secara hukum untuk diungkapkan.
3. Berhubungan dengan proses hukum yang dilakukan oleh badan peradilan yang
berwenang.
 Pasal 7
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam Kerjasama
ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Para Pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Kerjasama ini akan
diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan jika Para
Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka Kerjasama ini
akan berakhir dengan sendirinya, dan tidak ada Pihak yang berhak untuk membawa
sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian sengketa manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. H. Eddy Ramdhan Jeny Risyat, Amd.Keb