RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

“FISIOTERAPI” “FISIOTERAPI”
Jl. Rd. Dewi Sartika No. 17 Sumedang 45311 Jl. Rd. Dewi Sartika No. 17 Sumedang 45311
Telp. (0261) 210834 – 210931 Telp. (0261) 210834 – 210931

FORMULIR PERMINTAAN FISIOTERAPI FORMULIR PERMINTAAN FISIOTERAPI

Kepada, Kepada,
Yth. Bagian Pelayanan Fisioterapi Yth. Bagian Pelayanan Fisioterapi

Dengan Hormat Dengan Hormat

Mohon dilakukan fisioterapi untuk, Mohon dilakukan fisioterapi untuk,
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
Diagnosis : Diagnosis :
Dengan, Dengan,

Infra Red (IR) Correct Postur Infra Red (IR) Correct Postur
Microwave Diathermy (MWD) Scoliosis Exercise Microwave Diathermy (MWD) Scoliosis Exercise
TENS Breathing Exercise TENS Breathing Exercise
Ultrasound Diathermy (USD) Facial Massage (Bells Palsy) Ultrasound Diathermy (USD) Facial Massage (Bells Palsy)
Manual Exercise Therapy : Manual Exercise Therapy :
- Stretching - Stretching
- Strengthening - Strengthening
- Passive/Active - Passive/Active
- Massage - Massage
Ket : Ket :
Riwayat penyakit : Riwayat penyakit :

Sumedang, Sumedang,

Hormat Kami Hormat Kami

(dr. ) (dr. )