RencaAnggaran Biaya Persiapan Akreditasi SNARS 2018 Pokja AP

RumaRumah Sakit Umum Pakuwon Sumedang

Satuan Jumlah Harga Satuan

No Uraian Satuan Kuantitas
Sekunder Hari (Rp)

1 Penyusunan dokumen AP kegiatan

-Kertas HVS A4 70 gr Rim 5 40,000
-Plastik mika Pack 1 50,000
-Lakban hitam Biji 2 10,000
-Map plastik bening Lembar 120 2,000
-Map plastik klip tengah pcs 20 3,500
-Box file pcs 5 20,000
-lever arch file pcs 5 20,000
-Fotokopi lembar 1,500 200

2 Edukasi AP Kegiatan
-Pelatihan Eksternal Kegiatan Paket 2 4,000,000
-Kertas HVS A40 70 gr Rim 1 40,000

3 Monev Implementasi Kegiatan

-Kertas HVS A40 70 gr Rim 1 40,000

4 Rapat Kegiatan
-Kertas HVS A40 70 gr Rim 1 40,000
-Teh Pucuk Harum Buah 8 5,000

Ketua Pokja Asesmen Pasien

dr. Lina Marlina

Total Harga (Rp)

9,180,000

200,000
50,000
20,000
240,000
70,000
100,000
100,000
300,000

8,000,000
20,000

20,000

20,000
40,000
Penanggung Jawab : Prof. Dr. dr. Djanggan Sa
Pendamping : Dr. dr. Aswoco Andyk As
Dr. dr. R
Drs. Ali
Dr. Ir.As
Koordinator : dr. Raditya Perdana, Sp.O
Wakil Koordinator I/ : dr. Cahya Firly Nanda
Manajer Dokumen dr. Aditya Satriya Nugrah
Wakil Koordinator II/ : dr. Hamimillah Hannan
Manajer Lapangan dr. Prasetyo Bhagus Putra
Sekretaris : dr. Septy Aulia Rahmy

Kelompok Kerja (POK:

1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Ketua : dr. Astri Proborini, Sp.A.
Sekretaris drg. Sri Nurul Laila
Koordinator Lapangan: Ns. Nana Septiana Widayati, S.Kep Ns. Nana Septiana Widay
Pelaksana Lapangan : Nike Ruspitasari, Amd.K
Bd. Ria Maulina Rachma
Muslihul Amin, Amd.Kep
Erwan Sutikno, S.Pd (Pen

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : dr. Melany Farrahdilla, S
Sekretaris : dr. Cahya Firly Nanda : dr. Cahya Firly Nanda
Koordinator Lapangan: Ria Daniati, Amd.Kep (RANAP Lt.4) Ria Daniati, Amd.Kep (RA
Pelaksana : Eka Rizki Andriani, A.Md.RMIK (Rekam Medis) : Eka Rizki Andriani, A.Md
Ns. Indah Lestariningrum, S.Kep (IGD) Ns. Indah Lestariningrum
Ns. Nur Ida Fatmawati, S
Ns. Exsa Wahyuningtyas
Ria Tri Andayani, Amd.Ke

3. Assesmen Pasien (AP)

Ketua : dr. Fatmasari Perdana M
Sekretaris : dr. Arrasyid Indra Muliaw
Koordinator Lapangan: Intri Nurrachmawati, Amd.Kep (RAJAL) Intri Nurrachmawati, Amd
Pelaksana Lapangan : Ns. Laili Maslahatun Ni’m
Ns. Reza Fitra Kusuma N
Agus Budiman (Sopir Am
Ns. Devinda Larasati, S. K
 Alif Rochmah, A.Md (Giz

4. Pelayanan Pasien (PP)

Ketua : dr.Laurentia Ima Monica
Sekretaris : dr. Dendri Kusuma Purborisanti : dr. Dendri Kusuma Purbo
Koordinator Lapangan: Bd. Sri Wahyuni, S.Keb (RAJAL) Bd. Sri Wahyuni, S.Keb (R
Pelaksana : drg. Miftakhul Cahyati, Sp.PM : drg. Miftakhul Cahyati, S
Ns. Indah Puspita Sari, S.Kep (IGD) Ns. Indah Puspita Sari, S
Endang Gusti Rahayu, Am
Bd. Ayu Puspita Damaya
Ns. Akhmad Mukhtar, S.
Yuni Sufi Kamillia, S.Farm
Ainul Maulina, A.Md.AK
Christian Hartawanto, A.
Anik Yuliati, SP (Keuanga
Ria Nur Ambarwati, S.AP
Mochamad Mas'udi, S.P

5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Hanggia Primadita, S
Sekretaris : dr. Aditya Satriya Nugrah
Koordinator Lapangan: Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK) Ade Chriswahyudi, Amd.K
Pelaksana Lapangan : dr. Nirmala Gina Prabaw
dr. Titis Kurniawan, Sp.B
Alberta Christian Bernis, Amd.Kep (ICU) Alberta Christian Bernis,
Ns. Fitria Farida, S.Kep (O
Ns. Sufi Indraini, S.Kep (I
Ns. Isna Suryaningrum, S
Dwi Prasetiyowati, Amd.

6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Ketua : dr. Scarpia Puspitasari, S
Sekretaris : dr. I Putu Juniartha Wisnu Wardhana : dr. I Putu Juniartha Wisn
Koordinator Lapangan: Jeffri Arisandi,S. Farm.Apt (Farmasi) Jeffri Arisandi,S. Farm.Ap
Pelaksana : Mutiara Titani, M.Sc. Apt (Farmasi) : Mutiara Titani, M.Sc. Ap
Nitri Yuniantini, A.Md. F
Bd. Septia Sari Dewi Aziz
Ns. Rany Agtrisya, S.Kep

7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

Ketua : dr. Faris Nurfiarwan, Sp.
Sekretaris : dr. Alifaneta Yustisiani : dr. Alifaneta Yustisiani
Koordinator Lapangan: Ns. Shinta Rosiana, S.Kep.(RANAP Lt.3) Ns. Shinta Rosiana, S.Kep
Pelaksana : Ns. Diah Kristianisah, S.Kep (IGD) : Ns. Diah Kristianisah, S.K
Ns. Putri Utami, S.Kep (R
 Nanik Hidayati, Amd.Kep
Bd. Artri Ayu Pratiwi, S.K
Nanda Ari Prasetyo, S.Gz
Desie Suci Permata Sari,
Jaka Satya Putra, A.Md
Adi Pamungkas, SST.FT (

8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketua : dr. Asri Pramesari, S.PD
Sekretaris : drg. Rr.Merina Diah Eri N
Koordinator Lapangan: Ns. Betty Isana, S.Kep
Pelaksana : dr. Aris Widayati, Sp.S : dr. Aris Widayati, Sp.S
drg. Chandrasari Kurniati
Bd. Sinta Erlinda Ayu Wulandari, S.Keb (RANAP Lt.4) Bd. Sinta Erlinda Ayu Wu
Ns. Sitti Aisyah, S.Kep (R
Ns. Kriesty Widyartanti,
Rafi Farhani, S.ST (OK)
Prayuda Ardianto, Amd.
Dhian Pratiwi Dharma H
Abdul Khanif Prasetyo, A
Dony Tri Wahyulianto (S
Juni Widyastutik, A.Md.
Dimas Prasetyo Adi Saso

9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Miryanti Cahyaningty
Sekretaris : dr.Septiana Andri Wardana dr.Septiana Andri Wardan
Koordinator Lapangan: Ns. Mohammad Taji, S.Kep (RANAP Lt.3) Ns. Mohammad Taji, S.Ke
Pelaksana : dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M : dr. Yasmin Sani Aprillian
Ns. Nensi Khurotin, S.Kep (RANAP Lt.3) Ns. Nensi Khurotin, S.Ke
Novita Wulansari, Amd.K
Ns. Citra Setya Sakti, S.K
Muhammad Ari Nugraha
Ns. Revi Sekti Aji Wuland
Patrik Fauji Kristian, Amd
Dikky Ferial (CSSD)
Rizki Wijaya (Laundry)
Ariesta Widya, S.Gz (Gizi
Puguh Pitomo, Amd.AK

10. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Ketua : dr.Ni Luh Putu Herli Mas
Sekretaris : dr. Sekar Mayang O.N.Ha
Koordinator Lapangan: Ni Made Putri Mahardewi, Amd.Par (SekretariNi Made Putri Mahardew
Pelaksana : Sri Juniarsih, S. Sos., M.AB : Sri Juniarsih, S. Sos., M.A
 Mega Jauhar Evandri, SE
Pamungkas Sudarsono, SE (Akuntansi) Pamungkas Sudarsono, S
Imana Permatasari, S.AP
Artia Chandrasari, S.Tr.M
Mimi Saputra, SH.MH (S
Aris Dinasti Wardana (Ke
M. Rinna Rosalia S, S.Psi

11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : dr. Dian Sukma Hanggar
Sekretaris : dr. Gilang Irwansyah
Firda Mauli Azkia, Amd.Ke
Pelaksanan Lapangan: Sutariyono, S.AB Sutariyono, S.AB
Yusriana Cholilah, Amd (Kesehatan Lingkungan) Yusriana Cholilah, Amd
Ari Wicaksono (IPSRS)
Juwarno (IPSRS)
Eko Wahyudi, SH (Penga
Nurdianah Yuliasih, S.Ko
Nurul Laili Hidayati, A.M
Dyah Khoirunnisa, A.Md

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Ketua : dr. Dearisa Surya Yudhan
Sekretaris : drg. Agustine Hanafi Putri : drg. Agustine Hanafi Put
Koordinator Lapangan: Reny Susilowati, S.Psi (Kepegawaian)
Pelaksana : Sukamdi, SH
Enggar Tris Sandy (Keuangan)
Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep (IGD)
Mochamad Fariz Firmansyah, S.E (Akuntansi)
Dewi Purnamasari, S.Psi
Vira Setya Prayogo, S.Psi
Enggi Sukma Dwi Raya, A
Rekyan Pandan, SH (Sek

13. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Ketua : dr. Maya Devi Arifandi, S
Sekretaris : drg. Zulvia Nuri Safitri
Koordinator Lapangan: Afa Yura Putra, S.Kom (IPSRS-IT)
Pelaksana : dr. Evelyn Christina, Sp.Rad
Nur Aishya, A.Md (Rekam Medis)
Ns. Prima Yusifa Mega A
Khoridah Septiningtyas,
Saza Azizah Anindyo, S.I.
Rizki Agung Pratama, S.A
Aditya Nugraha, S.Kom (
14. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Ketua : dr. Taufik Abdullah, Sp.E
Sekretaris : dr. Mirzaulin Leonaviri
Koordinator Lapangan: Rizky Fajar Bahtiar, S.ST (ICU)
Pelaksana : Niki Nastiti Prafita Dewi, S.Farm, Apt (Farmasi)
Ns. Bayu Aldi Imansyah,
Wulan Kanindha Fiko Pe
Ajeng Agustina Pratiwi, Amd.Kep.GI (RAJAL)
Muhammad Panji As’ari, S.ST (OK)
Ns. Sylvi Alveolita Prima
Ilmi Nadiro, A.Md (Labo
Tri Prasetyo Ardianto, A.
Fadilatul Diana Yashinta,

15. Sasaran Millenium Development Goals (MDGs)

Koordinator : dr. Sastia Rakhma, Sp.P
Sekretaris : dr. Irene Lampita
Koordinator Lapangan : Bd. Ayu Solehati Agustina, S.Keb (KABER)
Pelaksana : dr. Anin Indriani, SP.OG
Riadini Widi Surya, Amd.Keb (KABER)

16. Assesor Internal

Ketua : dr. Asri Prameswari, Sp.P
Anggota : dr. Irene Lampita

Dr. drg. M Chair Effendi, Sp KGA, SU

Ade Chriswahyudi, Amd
Ns. Sita Kusuma Arum, S
: Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo,Sp.PD,.Sp.JP (K)
: Dr. dr. Aswoco Andyk Asmoro, Sp.An

: dr. Raditya Perdana, Sp.OG

: dr. Cahya Firly Nanda
dr. Aditya Satriya Nugraha
: dr. Hamimillah Hannan
dr. Prasetyo Bhagus Putra Pradana
: dr. Septy Aulia Rahmy

: dr. Astri Proborini, Sp.A., M.Biomed

drg. Sri Nurul Laila
Ns. Nana Septiana Widayati, S.Kep
: Nike Ruspitasari, Amd.Kep (ICU)
Bd. Ria Maulina Rachmawati, S.Keb (RANAP Lt.4)
Muslihul Amin, Amd.Kep (RANAP Lt.3)
Erwan Sutikno, S.Pd (Pendaftaran Pasien)

: dr. Melany Farrahdilla, Sp.A

: dr. Cahya Firly Nanda
Ria Daniati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
: Eka Rizki Andriani, A.Md.RMIK (Rekam Medis)
Ns. Indah Lestariningrum, S.Kep (IGD)
Ns. Nur Ida Fatmawati, S.Kep (ICU)
Ns. Exsa Wahyuningtyas, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ria Tri Andayani, Amd.Kep (RAJAL)

: dr. Fatmasari Perdana Menur,Sp.OG

: dr. Arrasyid Indra Muliawan
Intri Nurrachmawati, Amd.Kep (RAJAL)
: Ns. Laili Maslahatun Ni’mah, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Reza Fitra Kusuma Negara, S.Kep (RANAP Lt.3)
Agus Budiman (Sopir Ambulance)
Ns. Devinda Larasati, S. Kep (IGD)
 Alif Rochmah, A.Md (Gizi)

: dr.Laurentia Ima Monica, Sp.A., M.Biomed

: dr. Dendri Kusuma Purborisanti
Bd. Sri Wahyuni, S.Keb (RAJAL)
: drg. Miftakhul Cahyati, Sp.PM
Ns. Indah Puspita Sari, S.Kep (IGD)
Endang Gusti Rahayu, Amd.Keb (KABER)
Bd. Ayu Puspita Damayanti, S.Keb (KABER)
Ns. Akhmad Mukhtar, S.Kep (RANAP Lt.3)
Yuni Sufi Kamillia, S.Farm.Apt (Farmasi)
Ainul Maulina, A.Md.AK (Laboratorium)
Christian Hartawanto, A.Md. Rad (Radiologi)
Anik Yuliati, SP (Keuangan)
Ria Nur Ambarwati, S.AP (Pendaftaran Pasien)
Mochamad Mas'udi, S.Pd.I (Pemulasaran Jenazah)

: dr. Hanggia Primadita, Sp.An

: dr. Aditya Satriya Nugraha
Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK)
: dr. Nirmala Gina Prabawati, Sp. OG
dr. Titis Kurniawan, Sp.B
Alberta Christian Bernis, Amd.Kep (ICU)
Ns. Fitria Farida, S.Kep (OK)
Ns. Sufi Indraini, S.Kep (IGD)
Ns. Isna Suryaningrum, S. Kep (ICU)
Dwi Prasetiyowati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)

: dr. Scarpia Puspitasari, Sp.An

: dr. I Putu Juniartha Wisnu Wardhana
Jeffri Arisandi,S. Farm.Apt (Farmasi)
: Mutiara Titani, M.Sc. Apt (Farmasi)
Nitri Yuniantini, A.Md. Farm (Farmasi)
Bd. Septia Sari Dewi Aziz, S.Keb (KABER)
Ns. Rany Agtrisya, S.Kep (RANAP Lt.4)

: dr. Faris Nurfiarwan, Sp.M

: dr. Alifaneta Yustisiani
Ns. Shinta Rosiana, S.Kep.(RANAP Lt.3)
: Ns. Diah Kristianisah, S.Kep (IGD)
Ns. Putri Utami, S.Kep (RANAP Lt.4)
 Nanik Hidayati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
Bd. Artri Ayu Pratiwi, S.Keb (RANAP Lt.3)
Nanda Ari Prasetyo, S.Gz (Gizi)
Desie Suci Permata Sari, S.Farm.Apt (Farmasi)
Jaka Satya Putra, A.Md (Laboratorium)
Adi Pamungkas, SST.FT (Rehab Medik)

: dr. Asri Pramesari, S.PD

: drg. Rr.Merina Diah Eri Nurmasari

: dr. Aris Widayati, Sp.S

drg. Chandrasari Kurniati, Sp.KG
Bd. Sinta Erlinda Ayu Wulandari, S.Keb (RANAP Lt.4)
Ns. Sitti Aisyah, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Kriesty Widyartanti, S.Kep (ICU)
Rafi Farhani, S.ST (OK)
Prayuda Ardianto, Amd.Keb (IGD)
Dhian Pratiwi Dharma Hutami, S.Psi (Kerumahtanggaan)
Abdul Khanif Prasetyo, Amd.Rad (Radiologi)
Dony Tri Wahyulianto (Security)
Juni Widyastutik, A.Md. Farm (Farmasi)
Dimas Prasetyo Adi Sasono, S.Kom (IPSRS)

: dr. Miryanti Cahyaningtyas, Sp.JP

dr.Septiana Andri Wardana
Ns. Mohammad Taji, S.Kep (RANAP Lt.3)
: dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M
Ns. Nensi Khurotin, S.Kep (RANAP Lt.3)
Novita Wulansari, Amd.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Citra Setya Sakti, S.Kep (RANAP Lt.4)
Muhammad Ari Nugraha, Amd.Kep (OK)
Ns. Revi Sekti Aji Wulandari, S.Kep (IGD)
Patrik Fauji Kristian, Amd.Kep (OK)
Dikky Ferial (CSSD)
Rizki Wijaya (Laundry)
Ariesta Widya, S.Gz (Gizi)
Puguh Pitomo, Amd.AK (Laboratorium)

: dr.Ni Luh Putu Herli Mastuti,Sp.A,M.Biomed

: dr. Sekar Mayang O.N.Harahap
Ni Made Putri Mahardewi, Amd.Par (Sekretariat)
: Sri Juniarsih, S. Sos., M.AB
 Mega Jauhar Evandri, SE (Humas)
Pamungkas Sudarsono, SE (Akuntansi)
Imana Permatasari, S.AP (Sekretariat)
Artia Chandrasari, S.Tr.M (Sekretariat)
Mimi Saputra, SH.MH (Sekretariat)
Aris Dinasti Wardana (Keuangan)
M. Rinna Rosalia S, S.Psi (Kepegawaian - Pelatihan)

: dr. Dian Sukma Hanggara, Sp.PK

: dr. Gilang Irwansyah
Firda Mauli Azkia, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
Sutariyono, S.AB
Yusriana Cholilah, Amd (Kesehatan Lingkungan)
Ari Wicaksono (IPSRS)
Juwarno (IPSRS)
Eko Wahyudi, SH (Pengadaan)
Nurdianah Yuliasih, S.Kom (IPSRS-IT)
Nurul Laili Hidayati, A.Md.KL (Kesehatan Lingkungan)
Dyah Khoirunnisa, A.Md., TEM (IPSRS-ALKES)

: dr. Dearisa Surya Yudhantara, Sp.KJ

: drg. Agustine Hanafi Putri

Dewi Purnamasari, S.Psi (Kepegawaian)

Vira Setya Prayogo, S.Psi (Kepegawaian - Pelatihan)
Enggi Sukma Dwi Raya, Amd.Kep (IGD)
Rekyan Pandan, SH (Sekretaris Pimpinan)

: dr. Maya Devi Arifandi, Sp. OG

Ns. Prima Yusifa Mega Adfan Pragawati, S.Kep (ICU)

Khoridah Septiningtyas, S.Farm.Apt (Farmasi)
Saza Azizah Anindyo, S.I.KOM (Humas)
Rizki Agung Pratama, S.AP ( Call Center)
Aditya Nugraha, S.Kom (IPSRS-IT)
: dr. Taufik Abdullah, Sp.EM

Ns. Bayu Aldi Imansyah, S.Kep (IGD)

Wulan Kanindha Fiko Pertiwi, Amd.Keb (RANAP Lt.4)

Ns. Sylvi Alveolita Primayani, S. Kep (RANAP Lt.3)

Ilmi Nadiro, A.Md (Laboratorium)
Tri Prasetyo Ardianto, A.Md. Rad (Radiologi)
Fadilatul Diana Yashinta, A.Md. Farm (Farmasi)

Siti Nur Rohmah, Amd.Kep (RAJAL)

Bd. Lusiana Dwi Rahayu, S.Keb (KABER)
Adinda Devi Chrismayanti, S.Psi (Kepegawaian)

: dr. Asri Prameswari, Sp.PD

drg. Rr.Merina Diah Eri Nurmasari

Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK)

Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep (IGD)