RKK Anestesi

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan
penugasan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth.
Direktur RSUD Batara Guru
Di tempat
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kredensial, rincian kewenangan
klinis dan penugasan klinis.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.
Belopa, 28 Desember 2017

Pemohon
dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

19791216 200604 1 009
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS ANESTESI
Permintaan Disetujui
JENIS PELAYANAN kewenangan klinis kemampuan klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang √
sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah,
status fisik ASA I dan 2
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar Basic Life √
Support = BLS)
2. Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advanced √
Life Support = ALS)
3. Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan √
nasal)
4. Tindakan anestesi umum √
5. Inhalasi dan intravena √
6. Anestesi bedah digestif √
7. Anestesi bedah urologi √
8. Anestesi bedah ortopedi √
9. Anestesi bedah kebidanan dan ginekologi √
10. Anestesi bedah THT √
11. Anestesi bedah mata √
12. Anestesi bedah gigi/mulut √
13. Anestesi pediatri >1 tahun √
14. Anestesi untuk prosedur diagnostik √
endoskopi, MRI, CT Scan
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter √
16. Blok epidural lumbal-thorakal √
dengan/tanpa kateter
17. Blok kombinasi spinal-epidural √
18. Blok kaudal dengan/tanpa kateter √
19. Penanggulangan nyeri paska bedah √
B. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang √
kompleks namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa (status fisik
ASA 1 dan 2)
1. Anestesi bedah saraf √
2. Anestesi bedah non jantung dengan √
kelainan jantung
3. Anestesi dengan teknik khusus (mis √
teknik hipotensi)
4. Anestesi pediatri umur <1 tahun √
5. Anestesi intravena total √
6. Blok saraf perifer ekstremitas atas √
(blok pleksus brakialis dan abang-
cabangnya)
7. Blok saraf perifer ekstremitas bawah √
(blok pleksus lumbal dan pleksus
sakral beserta cabang-cabangnya)
8. Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal blok paravertebral, blok
√
ilioinguinal-iliohipogastrik, blok
tranversus abdominal plane, blok
KETERANGAN
Keterangan Kemampuan klinis : (1) mengenali gambaran klinis sesuai penyakit (2) membuat diagnosis
klinis (3) mendiagnosis klinis dan memberi terapi pendahuluan (4) mampu
mendiagnosis sampai menangani secara tuntas
Keterangan Keterampilan klinis : (1) memiliki pengetahuan teoritis (2) pernah melihat atau didemonstrasikan
(3) menerapkan dibawah supervisi (4) mampu melakukan secara mandiri
rektus abdominis)
9. Blok saraf wajah dan kepala (misal : √
blok scalp, blok saraf tepi cabang
Ganglion Gasseri)
10. Blok servikal superfisial √
11. Blok mata (misal : periorbital, √
retroorbital, dan subtenon)
12. Blok intravena √
13. Perioperatif medicine pada pasien √
dengan komorbid, coexisting disease
dan pada pasien dengan penyakit kritis
√
14. Intubasi dengan pipa double lumen
(intubasi endobronkial)
15. Difficult airway management, baik √
dengan menggunakan ETT, berbagai
tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, perkutaneus dilatation
tracheostomi, fibreoptic intubation,
cricothyrotomi dan penguawaan airway
devices yang lain
16. Pemasangan kateter vena sentral √
(CVC)
17. Menentukan indikasi masuk pasien √
ICU
18. Melakukan pengelolaan dasar awal √
pasien-pasien masuk ICU
C. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang √
kompleks dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah risiko tinggi)
1. Tindakan anestesi umum elektif dan √
darurat pada pasien ASA ≥ 3
2. Resusitasi jantung paru lanjut (ALS √
dan ACLS)
3. Penanggulangan awal gagal napas √
4. Penanggulangan awal gagal sirkulasi √
5. Penanggulangan awal gagal ginjal √
6. Penanggulangan awal gagal √
metabolik, asam basa
7. Penanggulangan awal gagal otak √
8. Pemberian nutrisi enteral dan √
parenteral
9. Pemasangan monitor invasif (Tekanan √
vena sentral dan tekanan arteri)
10. Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) √
11. Penggunaan bronkoskop (bronkial
√
toilet)
12. Anestesi kombinasi lumbal dan √
epidural
13. Anestesi regional blok ekstremitas √
bawah
14. Anestesi epidural thorakal √
15. Penanggulangan nyeri akut pasca √
bedah (teknik intravena, teknik
epidural)
KETERANGAN
16. Anestesia bedah thoraks (bedah paru, √
tumor mediastinum, ventilasi satu paru,
trauma thoraks, miastenia gravis,
sindrom vena cava superior)
D. Keterampilan kardiologi non gawat darurat √
1. Elektrokardiografi (EKG) dan
interpretasinya
E. Keterampilan kardiologi gawat darurat √
1. Resusitasi jantung paru √
2. Defibrilasi √
3. Pemasangan CVP √
4. Pemasangan ETT √
F. Keterampilan bidang pulmonologi √
1. Fisioterapi dada √
2. Terapi inhalasi √
3. Terapi oksigen √
4. Orofaringeal airway- nasofaringeal √
airway
5. Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal √
6. Ventilasi non invasif √
7. Suction faring dan ETT √
8. Pungsi pleura terapeutik dan WSD
√
mini
9. Ventilasi mekanik √
G. Kegawatdaruratan medik di IGD/ICU √
1. Tenggelam √
2. Hipoglikemia √
3. Ketoasidosis diabetik √
4. Krisis tiroid √
5. Asidosis laktat √
6. SIADH √
7. Gagal ginjal akut √
8. Gagal ginjal akut pada penyakit ginjal √
kronik
9. Ensefalopati uremikum √
10. Hipertensi emergensi dan urgensi √
11. Hematuria massif √
12. Reaksi transfusi akut √
13. Perdarahan karena gangguan √
hemostasis
14. Komplikasi transfusi darah √
15. Anemia gravis dengan gangguan √
kardiovaskular
16. Ensefalopati hepatikum √
17. Syok kardiogenik √
18. Edema paru √
19. Henti hantung √
20. ACS √
21. Emboli paru √
22. Aritmia berat √
KETERANGAN
23. Tamponade jantung √
24. Gagal napas √
25. ARDS √
26. Hemoptisis √
27. Pneumothoraks √
28. Asidosis respiratorik, alkalosis √
respiratorik
29. Jejas paru karena suhu, inhalasi asap √
akut, asma akut berat, syok anafilaksis
30. Sepsis dan renjatan septik √
31. Intoksikasi/keracunan pada tentamen √
suicide
32. Intoksikasi opioid √
33. Dehindrasi √
34. Dengue shock syndrome √
H. Transfusi darah dan komponen darah √
I. Terapi nyeri secara medik √
J. Terapi nutrisi √
K. Terapi anoreksia dan kaheksia √
L. Pencegahan dan terapi efek samping obat- √
obatan
M. Terapi paliatif, homecare, hospice care pada √
kanker dan penyakit lainnya
N. Perawatan dekubitus dan hygiene oral √
KETERANGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATARA GURU BELOPA
Alamat : Jl. Tomakaka-Lebani, Kecamatan Belopa Utara-91994
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Email : rsudbataraguru@gmail.com
Belopa, 03 Januari 2018

Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Sifat : Biasa
Lampiran : 5 Exp
Perihal : Permintaan Kredensial
Yth. Ketua Komite Medik

RSUD Batara Guru
Di –
Belopa
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Bedah yang bertugas di RSUD

Batara Guru maka bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUD Batara
Guru untuk melakukan kredensial terhadap :
Nama : dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

NIP : 19791216 200604 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III D
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotokopi SK terakhir
2. Fotokopi ijazah dokter umum dan transkrip nilai
3. Fotokopi ijazah dokter spesialis dan transkrip nilai
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

kasih.
dr. Hj. Fatriawati Rifai

Pangkat : Pembina Tk.I
NIP : 19630807 200212 2 001
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
REKOMENDASI
NOMOR : /RSUD-BG/I/2018
Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Anestesi dengan rincian sebagaimana terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

19691225 200112 2 004
KANTOR RSUD BATARA GURU BELOPA
KOMITE MEDIK
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
Nomor : /RSUD-BG/I/2018
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis
Kepada Yth.
Di -
Belopa
Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

dari Sub Komite Kredensial maka :

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Spesialis Anestesi. Sebagaimana hal tersebut mohon untuk diterbitkan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.
Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Ketua Komite Medik

19791216 200604 1 009
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

NOMOR : 800/125/ RSUD-BG/I/2018
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU
MENIMBANG :
1. Bahwa Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
melaksanakan pelayanan medis umum, gigi dan spesialistik
2. Bahwa setiap bidang keahlian memiliki standar kompetensi tertentu
3. Bahwa sesuai rekomendasi Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis atas nama dr. Alauddin Jusuf, Sp.An,
M.Kes sebagai staf medis Rumah sakit sebagaimana surat nomor :
005/B-KM/RSUD-BG/I/2018 tanggal 12 Januari 2018 Perihal : Permohonan
surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1
sampai 3 tersebut di atas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit
Mengingat :
1. Undang-undang nomor 29 tahun 1959 tentang Pembentukan daerah-
daerah tingkat II di Sulawesi (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
1959 Nomor 74, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia nomor
1822) ;
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit ( Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 153, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 5027);
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2011
Nomor 82, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5234);
4. Undang-undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah
(Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 244, Tambahan
lembaran negara Republik Indonesia nomor 5587) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan undang-undang nomor 9 tahun 2015
tentang perubahan kedua atas undang-undang nomor 23 tahun 2014
tentang pemerintah daerah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun
2015 nomor 58, Tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah noor 60 tahun 2008 tentang sistem pengendalian
intern pemerintah (Lembaran negara Republik Indonesia tahun 2008 nomor
127, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4890);
6. Peraturan menteri dalam negeri nomor 61 tahun 2007 tentang pedoman
teknis pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
7. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik rumah
Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
595/Menkes/SK/VII/1990 tentang Standar Pelayanan Medis
9. Keputusan menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/X/1992 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 112 Tahun 2016 tentnag
Struktur Organisasi/Tata Kerja Satuan Perangkat Daerah Pemerintah
Daerah Kabupaten Luwu
Telepon : (0471) 3314100 – 3314200 – 3314300
12. Peraturan Bupati Luwu Nomor 117 Tahun 2016 tentang Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Darah Rumah Sakit Umum Daerah
Batara Guru Belopa Kabupaten Luwu
13. Keputusan Bupati Luwu Nomor 577/XII/2016 tentang Penerapan Pola
Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum
Daerah Batara Guru Belopa
MENETAPKAN :
KESATU : Memberikan penugasan klinis kepada dr. Alauddin Jusuf,
Sp.An, M.Kes sesuai dengan rincian kewenangan klinis
tersebut
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Alauddin

Jusuf, Sp.An, M.Kes sebagai dokter spesialis anestesi di
Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Belopa
Pada Tanggal 15 Januari 2018
dr. Hj. Fatriawati Rifai

NIP : 19630807 200212 2 001
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Komite Medik
2. Yang bersangkutan
Bagian I. Kewenangan Klinis ( Clinical Appointment )
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Anestesi di Rumah Sakit umum Daerah
Batara Guru Belopa berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien
Rekomendasi disetujui oleh peer

group
NO. JENIS TINDAKAN Diminta (yang bersangkutan)
Disetujui / Disetujui dengan
Catatan / Tidak disetujui
Kewenangan Tindak Medik
1
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang √ √
sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien
rendah, status fisik ASA I dan 2
2 1. Resusitasi Jantung Paru Dasar √ √
Basic Life Support = BLS)
3 2. Resusitasi Jantung Paru Lanjut √ √
(Advanced Life Support = ALS)
4 3. Tindakan intubasi endotrakeal (oral √ √
dan nasal)
5
4. Tindakan anestesi umum
√ √
6
5. Inhalasi dan intravena
√ √
7
6. Anestesi bedah digestif
√ √
8
7. Anestesi bedah urologi
√ √
9
8. Anestesi bedah ortopedi
√ √
10 9. Anestesi bedah kebidanan dan √ √

ginekologi
11
10. Anestesi bedah THT
√ √
12
11. Anestesi bedah mata
√ √
13
12. Anestesi bedah gigi/mulut
√ √
14
13. Anestesi pediatri >1 tahun
√ √
15 14. Anestesi untuk prosedur diagnostik √ √

endoskopi, MRI, CT Scan
16 15. Blok subaraknoid dengan/tanpa √ √
kateter
17 16. Blok epidural lumbal-thorakal √ √
dengan/tanpa kateter
18
17. Blok kombinasi spinal-epidural
√ √
19
18. Blok kaudal dengan/tanpa kateter
√ √
20
19. Penanggulangan nyeri paska bedah
√ √
B. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur √ √
21 yang kompleks namun tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam
nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
22
1. Anestesi bedah saraf
√ √
23 2. Anestesi bedah non jantung √ √

dengan kelainan jantung
24 3. Anestesi dengan teknik khusus √ √
(mis teknik hipotensi)
25
4. Anestesi pediatri umur <1 tahun
√ √
26
5. Anestesi intravena total
√ √
27
6. Blok saraf perifer ekstremitas √ √
atas (blok pleksus brakialis dan
abang-cabangnya)
7. Blok saraf perifer ekstremitas √ √
28 bawah (blok pleksus lumbal dan
pleksus sakral beserta cabang-
cabangnya)
8. Blok saraf perifer untuk batang √ √
tubuh (misal blok paravertebral,
29
blok ilioinguinal-iliohipogastrik,
blok tranversus abdominal
plane, blok rektus abdominis)
30
9. Blok saraf wajah dan kepala √ √
(misal : blok scalp, blok saraf
tepi cabang Ganglion Gasseri)
31
10. Blok servikal superfisial
√ √
32 11. Blok mata (misal : periorbital, √ √

retroorbital, dan subtenon)
33
12. Blok intravena
√ √
13. Perioperatif medicine pada √ √
34 pasien dengan komorbid,
coexisting disease dan pada
pasien dengan penyakit kritis
35 14. Intubasi dengan pipa double √ √
lumen (intubasi endobronkial)
15. Difficult airway management, √ √
baik dengan menggunakan
ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi,
36
perkutaneus dilatation
tracheostomi, fibreoptic
intubation, cricothyrotomi dan
penguawaan airway devices
yang lain
37 16. Pemasangan kateter vena √ √
sentral (CVC)
38 17. Menentukan indikasi masuk √ √
pasien ICU
39 18. Melakukan pengelolaan dasar √ √
awal pasien-pasien masuk ICU
C. Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur √ √
40 yang kompleks dan potensial
mengancam nyawa (pasien bedah risiko
tinggi)
41
1. Tindakan anestesi umum elektif √ √
dan darurat pada pasien ASA ≥
3
42 2. Resusitasi jantung paru lanjut √ √
(ALS dan ACLS)
43 3. Penanggulangan awal gagal √ √
napas
sirkulasi
ginjal
metabolik, asam basa
otak
48 8. Pemberian nutrisi enteral dan √ √
parenteral
49
9. Pemasangan monitor invasif √ √
(Tekanan vena sentral dan
tekanan arteri)
50 10. Penggunaan ventilasi mekanik √ √
(dasar)
51 11. Penggunaan bronkoskop √ √
(bronkial toilet)
52 12. Anestesi kombinasi lumbal dan √ √
epidural
53 13. Anestesi regional blok √ √
ekstremitas bawah
54
14. Anestesi epidural thorakal
√ √
55
15. Penanggulangan nyeri akut √ √
pasca bedah (teknik intravena,
teknik epidural)
16. Anestesia bedah thoraks √ √
(bedah paru, tumor
56 mediastinum, ventilasi satu
paru, trauma thoraks, miastenia
gravis, sindrom vena cava
superior)
D. Keterampilan kardiologi non gawat √ √
57 darurat
1. Elektrokardiografi (EKG) dan
interpretasinya
58
E. Keterampilan kardiologi gawat darurat
√ √
59
1. Resusitasi jantung paru
√ √
60
2. Defibrilasi
√ √
61
3. Pemasangan CVP
√ √
62
4. Pemasangan ETT
√ √
63
F. Keterampilan bidang pulmonologi
√ √
64
1. Fisioterapi dada
√ √
65
2. Terapi inhalasi
√ √
66
3. Terapi oksigen
√ √
67 4. Orofaringeal airway- √ √
nasofaringeal airway
68 5. Intubasi orotrakeal dan √ √
nasotrakeal
69
6. Ventilasi non invasif
√ √
70
7. Suction faring dan ETT
√ √
71 8. Pungsi pleura terapeutik dan √ √

WSD mini
72
9. Ventilasi mekanik
√ √
73
G. Kegawatdaruratan medik di IGD/ICU
√ √
74
1. Tenggelam
√ √
75
2. Hipoglikemia
√ √
76
3. Ketoasidosis diabetik
√ √
77
4. Krisis tiroid
√ √
78
5. Asidosis laktat
√ √
79
6. SIADH
√ √
80
7. Gagal ginjal akut
√ √
81 8. Gagal ginjal akut pada penyakit √ √

ginjal kronik
82
9. Ensefalopati uremikum
√ √
83 10. Hipertensi emergensi dan √ √

urgensi
84
11. Hematuria massif
√ √
85
12. Reaksi transfusi akut
√ √
86 13. Perdarahan karena gangguan √ √

hemostasis
87
14. Komplikasi transfusi darah
√ √
88 15. Anemia gravis dengan √ √

gangguan kardiovaskular
89
16. Ensefalopati hepatikum
√ √
90
17. Syok kardiogenik
√ √
91
18. Edema paru
√ √
92
19. Henti hantung
√ √
93
20. ACS
√ √
94
21. Emboli paru
√ √
95
22. Aritmia berat
√ √
96
23. Tamponade jantung
√ √
97
24. Gagal napas
√ √
98
25. ARDS
√ √
99
26. Hemoptisis
√ √
100
27. Pneumothoraks
√ √
101 28. Asidosis respiratorik, alkalosis √ √

respiratorik
102
29. Jejas paru karena suhu, inhalasi √ √
asap akut, asma akut berat,
syok anafilaksis
103
30. Sepsis dan renjatan septik
√ √
104 31. Intoksikasi/keracunan pada √ √

tentamen suicide
105
32. Intoksikasi opioid
√ √
106
33. Dehindrasi
√ √
107
34. Dengue shock syndrome
√ √
108
H. Transfusi darah dan komponen darah
√ √
109
I. Terapi nyeri secara medik
√ √
110
J. Terapi nutrisi
√ √
111
K. Terapi anoreksia dan kaheksia
√ √
112 L. Pencegahan dan terapi efek samping √ √

obat-obatan
113 M. Terapi paliatif, homecare, hospice care √ √
pada kanker dan penyakit lainnya
114
N. Perawatan dekubitus dan hygiene oral
√ √
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
11 Januari 2018
Catatan
Daftar Mitra Bestari

No. Nama Spesialisasi Tanda Tangan
1 dr. Lismasari Ridwan, Sp.An Spesialis Anestesi

Bagian III. Komite Medik/ Sub Komite Kredensial
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
YA
Tanggal
11 Januari 2018
Catatan
Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, Sp.KJ
M.Kes
19691225 200112 2 004
19791216 200604 1 009

RKK Anestesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK Anestesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan kredensial, rincian kewenangan klinis dan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan

Belopa, 28 Desember 2017

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

Belopa, 03 Januari 2018

Yth. Ketua Komite Medik

Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Bedah yang bertugas di RSUD

Nama : dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Berdasarkan hasil Kredensial terhadap :

Nama : dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

Dengan ini dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Belopa, 11 Januari 2018

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes, Sp.KJ

Belopa, 12 Januari 2018

Bersama ini disampaikan kepada Ibu Direktur berdasarkan hasil kredensial

Nama : dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

Dinyatakan dapat/cakap melakukan kewenangan klinis sebagai Dokter

Demikian surat permohonan ini dibuat. Atas kerjasamanya diucapkan

Ketua Komite Medik

dr. Alauddin Jusuf, Sp.An, M.Kes

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BATARA GURU

3. Undang-undang nomor 12 tahun 2011 tentang Pembentukan peraturan

KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada dr. Alauddin

KETIGA : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dr. Hj. Fatriawati Rifai

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Rekomendasi disetujui oleh peer

Kewenangan Tindak Medik

10 9. Anestesi bedah kebidanan dan √ √

15 14. Anestesi untuk prosedur diagnostik √ √

23 2. Anestesi bedah non jantung √ √

32 11. Blok mata (misal : periorbital, √ √

71 8. Pungsi pleura terapeutik dan √ √

81 8. Gagal ginjal akut pada penyakit √ √

83 10. Hipertensi emergensi dan √ √

86 13. Perdarahan karena gangguan √ √

88 15. Anemia gravis dengan √ √

101 28. Asidosis respiratorik, alkalosis √ √

104 31. Intoksikasi/keracunan pada √ √

112 L. Pencegahan dan terapi efek samping √ √

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Daftar Mitra Bestari

1 dr. Lismasari Ridwan, Sp.An Spesialis Anestesi

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Alviah Hairuddin, M.Kes,

Anda mungkin juga menyukai