RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SEI LEKOP

KAV. SEI LEKOP RT.001/RW 013. KEL. SUNGAI LEKOP,

KEC. SAGULUNG
TELP. (0778) 7207822
Email : stelisabeth_slekop@yahoo.com

Lampiran : Surat Keputusan Rumah Sakit Santa ElisabethSei Lekop

No : 046DIR-RSESL/SEI LEKOP /SK/II /2019

Tanggal : 12 Februari 2019

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di rumah sakit santa elisabeth Sei Lekop Diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggungjawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik
kepada pasien,sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini di berikan kepada :

Nama : dr.Johannes Gultom Sp.An
Kualifikasi : Spesialis Anesthesi

Kewenangan prosedur yang di berikan termas√uk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosa, pemeriksaan penunjang,penatalaksaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksaan penyakit dalam bidang spesialis anesthesi dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDANG ANESTHESI

Jenis tindakan Kompeten Tidak
Kompeten.
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana,tanpa
penyulit,resiko pasien rendah,status fisik ASA 1 dan 2
 Resusitasi jantung paru dasar (basic life support=BLS)
 Resusitasi jantung paru lanjut (advanced life
support=ALS)
 Tindakan intubasi endotrakeal (oral dan nasal)
 Tindakan anesthesi umum
 Inhalasi dan intravena
 Anesthesi bedah umum
 Anethesi bedah orthopedi
 Anesthesi bedah kebidanan/ginekologi
 Anesthesi bedah mulut
 Anesthesi bedah mata
 Anethesi untuk prosedur diagnostik endoskopi,mri,ct
scan
 Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter
 Blok kombinasi spinal-epidural
 Blok kaudal dengan/tanpa kateter
 Penanggulangan nyeri paska bedah

Jenis pelayanan Diminta Rekomendasi

B. Penyakit /masalah kesehatan/prosedur yang komplek

namun tidak ada penyakit primer penyerta yang
mengancam nyawa (status fisik ASA 1 dan 2)
 Anesthesi bedah saraf
 Anesthesi bedah non jantung dengan kelainan jantung
 Anethesi dengan teknik khusus(misalnya teknik
hipotensi)
 Anesthesi intravena total
 Blok saraf perifer ektremitas atas (blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnya)
 Blok saraf perifer untuk batang tubuh(misal:blok para
vertebral,blok ilioinguinal-iliohipogastrik,blok
transversus abdominal plane,blok rektus abdominus)
 Blok saraf wajah dan kepala(misal:blok scalp,blok saraf
tepi cabang ganglion gasseri)
 Blok servikal superfisial
 Blok mata(misal: periorbital,retroorbital,subtenon)
 Blok intravena
 Perioperative medicine pada pasien dengan
comorbid,coexisting disease dan pada pasien dengan
penyakit kritis (critical ill patients)
 Intubasi dengan pipa double lumen endobronchial
intubation)
 Difficult airway management baik dengan menggunakan
ett, berbagai tipe lma, videolaringeoskopi, bronkoskopi,
percutaneus dilatation tracheotomi, retrograde
intubation, fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan
penguasaan airway devices yang lain.
 Pemasangan kateter vena central(CVC)
 Menentukan indikasi masuk ICU
 Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien masuk
ICU
 Jenis pelayanan Diminta Rekomendasi

C. Penyakit /masalah kesehatan/prosedur yang kompleks

dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko
tinggi)
 Tindakn anethesi umum elektif dan darurat pada pasien
AS >3
 Resusitasi jantung paru lanjut (ALS,ACLS)
 Penanggulangan awal gagal nafas
 Penanggulangan awal gagal sirkulasi
 Penanggulangan awal gagal ginjal
 Penanggulangan awal gagal metabolik,asam basa
 Penanggulangan awal gagal otak
 Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
 Pemasangan monitor invasif(tekanan vena sentral dan
tekanan arteri)
 Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
 Penggunaan bronkoskop(bronchial toilet)
 Anesthesi kombinasi lumbal dan epidural
 Anesthesi epidural torakal
 Penanggulangan nyeri akut paska bedah(tekhnik
intravena ,teknik epidural)
 Anestesi bedah thorak (bedah paru,tumor mediastinum,
ventilasi satu paru,trauma thorak,miasthenia gravis,
sindrom vena cava superior)

Bagian II.Kewenangan Klinis Spesifik(Spesific Clinical Privileges)

Jenis pelayanan Diminta Rekomendasi

1. Subspesialisasi anesthesi Kardiovaskuler

 Memiliki kemampuan melakukan advanced cardiac life
support, termasuk manajemen pada pasien dengan
aritmia.
 Mampu melakukan managemen perioperatif pada
pasien dengan berbagai kelainan jantung,baik untuk
pembedahan kardiak maupun nonkardiak,elektif
maupun emergensi.
 Mampu melakukan anestesi pada bedah jantung tertutup
maupun terbuka,pediatrik,elektif maupun emergensi.
 Mampu melakukan anesthesi untuk kasus kelainan
koroner,katup jantung,penyakit jantung bawaan,serta
kelainan pembuuluh darah besar,baik untuk
pembedahan kardiak maupun non kardiak.
  Mampu melakukan pemesanan alat pemantauan
hemodinamik invasif
 Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
hemodinamik,baik infasif maupun tidak.
 Mempunyai dasar kemampuan elektrokardiografi,baik
transtorakal maupun transesofageal.
 Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi
ekstrakorporeal,termasuk mesin pintas jantung-paru.
 Mampu menggunakan manajemen kelainan asam basa
dan elektrolit serta kelainan metabolisme lain selama
pembedahan berlangsung.
 Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien
pasca bedah jantung.
2. Subspesialisasi anesthesi regional
 Blok epidural servikal
 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
nyeri kronik dengan analgetik lokal dengan /tanpa
steroid
 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
nyeri kronik dengan obat neurolitik
 Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk manajemen
nyeri kronik dengan teknik radio
 Perioperatif intensive care
 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis.
3. Subspesialis anesthesi bedah anak
 Hipotermi terpeutik
 Instilasi surfaktan
 Tekhnik hipotensi intraoperatif
 Sirkulasi ekstrakorporal
 Pemasangan cvc
 Ekokardiografi
 Bronkoskopi
 Pengelolaan iabp
 Pemantauan tekanan intracerebral
 Crrt
 Pembedahan tranplant
 Pembedahan conjoined twin
 Neonatus prematur
 Kelainan bawaan gastroschizis,ompalocele,kelainan-
kelainan bawaan lain.
 Perioperatif neonatal and pediatrik intensive care
 Anesthesi regional pada anak di bawah 1 tahun

4. Subspesialisasi intensive care

 Pengelolaan pasien icu secara tuntas (gagal nafas,gagal
ginjal, gagal sirkulasi,gagal otak, gangguan asam basa,
elektrolit dan metabolik, gagal multiorgan, sepsis,
nutrisi enteral dan parenteral) pada kasus medik,
 surgical, trauma.
 Prosedur trakeostomi percutan
 Cintinuous renal replacement therapy (crrt)
 Ventilasi mekanik lanjut
 Goal directid hemodinamic monitoring
 Bronkoskopi
 Usg pasien kritis
 Perioperatif intensive care
 Penanggulangan nyeri pada pasien kritis.
5. Subspesialis neuro anesthesi dan neurotical care
 Mampu menangani kasus neuroanesthesi dan neuro-
critical care pasien dewasa dan pediatrik pada periode
perioperatif (prabedah,selama pembedahan dan pasca di
picu dan icu),pada pasien:
a) Tumor supratentorial adavance (meningioma, tumor
hipofise secara open atau transphenoidal,
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer
atau metastase)
b) Tumor infratetorial(fossa posterior)
c) Anestesi pada awake craniotomi
d) Anesthesi pada kasus neurologi dengan posisi duduk.
e) Mampu menangani neuro icu advance:monitoring
neuro (icp,sjo2,nirs,microdialisi,evoked potential
6. Subspesialis manajemen nyeri
 Kemampuan untuk melakukan anamnese,pemeriksaan
fisik,pemeriksaan penunjang dan menegakkan diagnosa
pada pasien dengan nyeri akut,kronik non cancer dan
nyeri kanker secara holistik
 Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri
akut,kronik noncancer dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia
 Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca
bedah maupun nyeri akut lainnya dengan menggunakan
tekhnik patient controlloed analgesia dan insersi kateter
kontinuo(intravenous,neuraksial epidural dan
intratheal,blok saraf perifer
 Kemampuan melakukan tindakan intervensi pada
penanganan nyeri akut,nyeri kronis non-cancer dan
nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan c-arm
fluoroskopi,meliputi antara lainberbagai injeksi/blok
saraf perifer/ganglion,radio frekuensi ablation saraf
perifer/ganglion,idet,tens,dll.
 Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non-
cancer dan nyeri kanker dengan pendekatan
nonfarmakologi dan psikologi terutama pada kasus
paliatif
 Mampu mengelola suatu acute pain service
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini di berikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan.dengan ketentuan dilaranagn melakukan
prosedur tindakan di luar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DITETAPKAN DI BATAM
Pada tanggal :12 FEBUARY 2019
DIREKTUR RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM

dr.Tirtawati Wijaya,SE