LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT

drg ........................
.

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggiva 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
20 Pengobatan gingivitis / stomatitis 3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT
Dr. ..............................

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
3 Tonsilitis 3

4 Tumor Laring 2

5 Ca Naso Pharing 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :
Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Benda Asing dibagian THT 4
2 Perichondritis 4
3 Otitis Eksterna 4
4 Otitis Media 4
5 Cerumen 4
6 Keloid Telinga 4
7 Abses Septum Nasi 4
8 Sinusitis 4
9 Polyp Nasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4
13 Peritonsiler Abses 4

14 Laringitis 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Interpretasi EKG 4

2 Kardioversi 4

3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4

4 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4

5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4

6 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4

7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4

8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4

9 Pengelolaan penyakit rematologi 4

10 Pengelolaan penyakit hematology – onkologi 4

11 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4

12 Pengelolaan intoksikasi 4

13 Pengelolaan syok sepsis 4

14 Pengelolaan syok kardiogenik 4

15 Pengelolaan syok hipervolemik 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :
Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Punksi Sumsum tulang 4

2 Punksi Pleura 4

3 Punksi Ascites 4

4 Pemasangan CVP 4

5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan
Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengelolaan penyakit trofik – infeksi 4

2 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi 4

3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4

4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4

5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4

6 Pengelolaan penyakit hemato – onkologi 4

7 Pengelolaan penyakit rematologi 4

8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4

9 Pengelolaan syok septik 4

10 Pengelolaan syok kardiogenik 4

11 Pengelolaan syok hipovolemik 4

12 Pengelolaan intoksikasi 4

13 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4

14 Interpretasi EKG 4

15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4

16 Pengelolaan pasien di ICU 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :
Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pungsi Asites 4

2 Resusitasi jantung paru 4

3 Pemasangan CVP 1

4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATER’S 4
5 TMJ 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, ½ DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4
26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
29 GALL BLADDER 4
30 PANCREAS 4
31 LIEN 4
 No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu
membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP √
2 COLON IN LOOP √
3 CYSTOGRAFI √
4 URETROCYSTOGRAFI √
5 FISTULOGRAFI √
6 MAAG DUODENUM √
7 ESOFAGOGRAFI √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui Keterampilan
Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi √

2 Menunjang fungsi vital tubuh √

3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak √

4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme √

5 Mengatasi nyeri akut √

6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel √

7 Memberikan bantuan terapi pernafasan √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4
prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaan lab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu
membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas

No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan

Klinis

1 2 3 4

Bidang Teknik

1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4

2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan 3

teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen

3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium 4

serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis
 No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui Keterampilan
Klinis

1 2 3 4

Bidang Pengelolaan

4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat dilakukan 4

dalam segi metodologi dan peralatan

5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga 4

laboratorium

6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4

7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium 4

8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium 4

dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi

9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3

10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan laboratorium 4

11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium 4

dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai
dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat

12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4

pengembangan laboratorium

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4

4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4

5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Tumor Payudara 4
2 Mastitis 4
3 Mama Displasia 4
4 Galaktokel 4
5 Penyakit Fibrokistik 4
6 Karsinoma Intraduktal 4
7 Karsinoma Duktal Invasif 4
8 Karsinoma Lobular Invasif 4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4
10 KGB Aksilla 4
11 Tiroiditis 4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4
14 KGB Colli 4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4
16 Melanoma Maligna 4
17 Karsinoma Epidermoid 4
18 Karsinoma Sel Basal 4
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4
20 Fibrosarkoma 4
21 Liposarkoma 4
22 Malignant Ribrons Histioastoma 4
23 Rhabdo Myosarcoma 4
24 Leromyo Sarcoma 4
25 Tumor Kelenjar Lidah 4
26 Adenoma Kelenjar Lidah 4
27 Tumor Ganas Parotis 4
28 Tumor Ganas Submandibularis 4
29 Tumor Ganas Sublingualis 4
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4
 Disetujui Keterampilan Klinis
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4
33 Tumor Ganas Bibir 4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4
35 Tumor Ganas Lidah 4
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
37 Tumor Ganas Ginggiva 4
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
41 Tumor Tiroid 4
42 Tumor Kulit Melanoma 4
43 Tumor Kulit Non Melanoma 4
44 Tumor Jaringan Lunak 4
45 Tumor Sistem Limfe 4
46 Biopsi Insisi 4
47 Biopsi Ekstirpasi 4
48 Biopsi Eksisi 4
49 Mastektomi Radikal 4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4
51 Breast Conserving Therapy 4
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4
53 Rekonstruksi Defak Payudara 4
54 Khemoterapi Kanker Payudara 4
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4
57 Isthmolobektomi Tiroid 4
58 Tiroidektomi Subtotal 4
59 Tiroidektomi Near Total 4
60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4
61 Diseksi Leher Radikal 4
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4
 Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4
64 Parotidektomi Super Ficial 4
65 Parotidektomi Total 4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4
68 Operasi Commando 4
69 Glosektomi Partial 4
70 Glosektomi Total 4
71 Glosektomi Radikal 4
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr.
.....................................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasi eksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
10 : Fiksasi eksterna 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
15 : Fiksasi eksterna 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
19 : Fiksasi eksterna 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
31 : Fiksasi eksterna 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4
 Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasi posterior 3
39 Stabilisasi anterior 3
40 Debridement pada spine 3
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement 4
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4
45 : Hemi hip Arthroplasty 4
46 : Total knee Arthroplasty 4
47 : Elbow Anthroplasty 3
48 : Shoulder Arthroplasty 3
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
54 Nerve repair pada ekstremitas 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4
56 Arthroscopy knee : Debridement 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
60 Soft tissue lengthening 4
61 Tenoplasty 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pemeriksaan ANC 4

2 Keluarga Berencana 4

3 Abortus & Molahidatidosa 4

4 Patologi Kehamilan 4

5 Patologi Persalinan 4

6 KET 4

7 Kista Ovarium 4

8 Kelainan Endokrin 4

9 Prolaps Uteri 4

10 Penanganan Tumor Ginekologi 4

11 Partus Spontan 4

12 Insersi / Ekstraksi IUD 4

13 Kuretase 4

14 Forcep Ekstraksi 4

15 Vakum Ekstraksi 4

16 Sterilisasi Minilaparostomi 4

17 Salpingo Ovarektomi 4

18 Sectio Sesarea 4

19 Histerektomi Transvaginal 4

20 Histerektomi Total 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4

2 Tumor Jinak Payudara 4

3 Tumor Ganas Payudara 3

4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4

5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4

6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4

9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4

10 Ekstraksi Kuku (LA) 4

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4

12 Circumsisi (GA) 4

13 Water Seal Drainage (WDS) 4

14 Polip Recti 4

15 Fistulektomy Simple 4

16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3

17 Reseksi Anastomose karena trauma 3

18 Istmulobektomy 3

19 Repair Stump (Finger tip injury) 4

20 Nekrotomy Debridement 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

Disetujui Kemampuan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

No 1 2 3 4
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4

2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4

3 Penyakit pulmonologi 4

4 Penyakit gastrohepatologi 4

5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4

6 Pengelolaan syok septik 4

7 Pengelolaan syok kardiogenik 4

8 Pengelolaan syok hipovolemik 4

9 Pengelolaan intoksikasi 4

10 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4

11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 3

12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 :
Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan Tingkat Kemampuan 4 :
Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengelolaan pasien di ICU 4

2 Resusitasi Jantung Paru 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

Permohonan
Kemampuan Klinik
No Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2 Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3 Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4 Pengelolaan Neuroonkologi 4
5 Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6 Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7 Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan 4
8 otot
Pengelolaan Neurogeriatri 4
9 Pengelolaan Neurobehavior 4
10 Pengelolaan Neuroimmunology 4
11 Pengelolaan Neurotologi 4
12 Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13 Pengelolaan Neuropediatri 3
14 Pengelolaan Neurooftalmologi 4
15 Pengelolaan Neurotoksikologi 3
16 Pengelolaan Neurorestorasi 4
17 Pengelolaan Neurointensive / Emergency 4
18 Pengelolaan Nyeri –nyeri kepala 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan
Keterampilan Klinik

No Kewenangan 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal Klinis 4
2 Myelografi 4
3 Injeksi Intra Artikuler 4
4 Injeksi Botox 4
5 Elektroensefalografi 3
6 Elektroneuromiografi 3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

…………………….....
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................

Disetujui Kemampuan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh √
1 darah dari usia bayi – lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi √
2 sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh
3 Pengobatan
darah dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis √
4 Pemantauan hemodiamik secara non invasive √
5 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung √
6 Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram √
7 standar
Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram √
8 Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram √
9 Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi √
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk √
10 pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang √
11 berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh darah
12 Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi √
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh √
13 darah dengan menggunakan modalitas non invasif
14 Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear √
cardiology)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan tindakan – tindakan ACLS √
2 Pemantauan hemodiamik secara invasive √
3 Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah √
4 Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah √
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh √
5 darah dengan menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung √
7 Pengelolaan IABP √
8 Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar √
9 Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices) √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan
3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr.
......................................
Disetujui Kemampuan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori 4
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS 4
3 Asesmen Kekuatan Otot 4
4 Asesmen Kontrol Postur 4
5 Asesmen Sensori – Persepsi & Praksis Anak 4
6 Asesmen Pola Jalan 4
7 Asesmen Fungsi Lokomotor 4
8 Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi 4
9 Asesmen Gangguan Komunikasi 4
10 Asesmen Fungsi Luhur 4
11 Asesmen Fungsi Eksekusi 4
12 Asesmen Fungsi Menelan 4
13 Asesmen Aktivitas Sehari-hari 4
14 Asesmen Fungsi Bladder 4
15 Asesmen Neurogenic Bowel 4
16 Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE 4
17 Peresepan & Check Out Prosthesis 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat Kemampuan
2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr.
..................................
Disetujui Keterampilan
No Rincian Kewenangan Klinis 1
Klinis 2 3 4
1 Lingkup Gerak Sendi 4
2 Manual Muscle Test 4
3 Low Back Pain 4
4 Cervical Syndrome 4
5 Osreo Arthitis 4
6 Rheumatoid Arthritis 4
7 Gouty Arthritis 4
8 Frozen Shoulder 4
9 Carpal Tunnel Syndrome 4
10 Tendinitis 4
11 Cedera Olah Raga 4
12 Kontraktur Sendi 4
13 Plantar Fasciitis 4
14 Bell’s Palsy 4
15 Post Stroke 4
16 Fibromyalgia 4
17 Tubair Ocelusion 4
18 Torticolis 4
19 Hyperreactif Bronchial 4
20 Cerebral Palsy 4
21 Pemeriksaan LGS 4
22 Manual Muscle Test 4
23 Infra Merah 4
24 Electrical Stimulation 4
25 Shrort Wave Diathermy 4
26 Ultrasonic Diathermy 4
27 Nebulizer 4
28 Postural Drainage 4
29 Compression Massage 4
30 Traksi Manual 4
31 Injeksi Intra Arthriculer 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengelolaan masalah Paru & Respirasi 4
2 Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji 4
1 Bronkodilator, analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling 4
2 Rongga pleura, Pleurodesis
3 Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen 4
4 Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, 4
5 kemoterapi
Tindakan Biopsi Pleura 4
6 Tindakan Bronkoskopi 4
7 Terapi oksigen LPAP 4
8 Manajemen jalan nafas 4
9 Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

Disetujui Kemampuan
Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Darmatitis 4
2 Infeksi bakteri pada kulit 4
3 Infeksi virus pada kulit 4
4 Kosmetik 4
5 Infeksi jamur pada kulit 4
6 Infeksi parasit pada kulit 4
7 Infeksi menular seksual 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter) 4
2 Tumor jinak pada kulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat
Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA Dr. ......................................

Disetujui Kemampuan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Peradangan mata luar √
2 Peradangan mata dalam √
3 Peradangan retina, syaraf optic √
4 Kelainan Refraksi √
5 Strabismus √
6 Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi √
Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, √
7 Oklutesi arteri / vena sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior √
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina, √
10 Neuritis opticus, infeksi – toxsis √
11 Glaukoma √
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela √
13 Rekontruksi Okuli √
14 Tumor Okuli √
15 Katarak dan komplikasinya √

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit Tingkat
Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinik

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Trauma Eksternal √
2 Laksimal obstruksi √
3 Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi √
4 Hordiulum interna dan eksterna √
5 Operasi Katarak √
6 Operasi Biposterior mata √
7 Rekontruksi Berat √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan
3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI Dr. ...........................................

Disetujui Keterampilan
Klinik
1 2 3 4
No Rincian Kewenangan Klinis
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia ) √
2 Pemeriksaan Ca Prostat √
3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih √
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih √
5 Pemeriksaan Tumor Testis √
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal √
7 Pemeriksaan Infertilitas Pria √
8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis √
9 Pemeriksaan Ca Penis √
10 Operasi Batu Ginjal Open √
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN) √
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN) √
13 Operasi Varicocele √
14 Operasi Hidrocele √
15 Operasi Orchidectomy √
16 Operasi Tumor Ginjal √
17 Operasi Cystocele √
18 Operasi Rekontruksi ureter √
19 Operasi Nefrektomy √
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi √
21 Operasi Hypospadia √
22 Operasi Undescended testicle / Undescencus √
23 Testiculorum
Operasi Nefrostomy √
24 Operasi Cystostomy √
25 Operasi Cystectomy √
26 Operasi TUR Bladder Tumor √

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 :
Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................