Lampiran : Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment)

Nomor : 004/1206063/KPS/LSPK/XII/2018
Tanggal : 15 Desember 2019

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE) DOKTER SPESIALIS MATA DI

RSU NUR’AINI SESUAI DENGAN KOMPETENSI YANG DIMILIKI
dr. Faisal Bustami, Sp.M

I. KEMAMPUAN KLINIS
DISETUJUI KEMAMPUAN
DITOLAK
N RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
O KLINIS Didampingi Tidak Ada Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Alat Kompetensi
1 Peradangan mata luar √
2 Peradangan mata dalam √
3 Peradangan retina syaraf optic √
4 Kelainan retraksi √
5 Strabismus √
6 Retina : Retinopat diabet, √
Hypertensi, Degenerasi
7 Pendarahan retina, Degenerasi √
retina, Abstrasio retina,
Oklutesi arteri,/ vena sentralis
retina
8 Uveitis anterior posterior √
9 Choroid detachment, Ablasio √
retina
10 Neuritis opticus, infeksi-toxis √
11 Glaucoma √
12 Trauma okuli, palpebra, √
conjungtivitis, kornea sclera
13 Rekontruksi okuli √
14 Tumor Okuli √
15 Katarak dan komplikasinya √

II. KETERAMPILAN KLINIS

DISETUJUI
DITOLAK
N RINCIAN KEWENANGAN KETERAMPILAN KLINIS
O KLINIS Didampingi Tidak Tidak Ada
Mandiri
Supervisi Ada Alat Kompetensi
1 Jenis Tindakan/ Operasi √
2 Incisi √
Hordeolum/Chalazion/Abses
3 Extirpasi Pterygium √
4 Extirparsi Pterygium dengan √
graf conjungtiva
5 Extirparsi Granuloma √
6 Extirpasi cysta conjungtiva √
7 Extirpasi tumor jinak kecil di √
conjungtiva, cornea dan palpebra
8 Extirpasi Lithiasis √
9 Ektirpasi corpus alienum di √
permukaan boal mata dan adnexa
10 Flap conjungtiva √
11 Paracentesa pus/hypema √
12 Irigasi DNL √
13 Jahit conjungtiva, kornea, sclera √
14 Reposisi palbebra/ jahit palpebra √
15 Angkat jahitan kornea √
16 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses √
17 Extirpasi Pterygium √
18 Extirparsi Pterygium dengan graf √
conjungtiva
19 Extirparsi Granuloma √
20 Extirpasi cysta conjungtiva √
21 Extirpasi tumor jinak kecil di √
conjungtiva, cornea dan palpebra
22 Extirpasi Lithiasis √
23 Ektirpasi corpus alienum di permukaan √
boal mata dan adnexa
24 Flap conjungtiva √
25 Paracentesa pus/hypema √
26 Irigasi DNL √
27 Jahit conjungtiva, kornea, sclera √
28 Reposisi palbebra/ jahit palpebra √
29 Angkat jahitan kornea √
30 Rekanalisasi DNL √
31 Injeksi sub conjungtiva √
32 Injeksi retro/peri bulbar √
33 ICCE √
34 ECCE √
35 ECCE + IOL √
36 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL √
37 SICS √
38 SICS + IOL √
39 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL √
40 Discisi Aspirasi √
41 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi √
katarak/ Trauma tembus
42 Implant sekunder IOL pada sulkus atau √
bilik mata depan
43 Implant sekunder IOL dengan fiksasi √
skeral
44 Implant sekunder IOL dengan fiksasi √
iris
45 Fako emulsifikasi √
46 Fako emulsifikasi + IOL √
47 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + √
IOL
48 Iridectomi Optik √
49 Iridectomi (trauma) √
50 Iridectomi perifer √

Ketua Komite Medik

dr. Suratmin, M.Ked (Ped), Sp.A