RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS MATA

RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :

MATA

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS MATA Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan Klinis
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir (clinical appointment) dari Direktur RS Rumah Sehat
bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Terpadu Dompet Dhuafa. Bubuhkan tanda tangan Mitra
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF: Tanda Tangan
Koordinator SMF :
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Kategori Kewenangan
Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis mata dalam pengelolaan pasien
di RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis
Kemampuan Klinis
No. Rincian Kewenangan Klinis Diminta
Disetujui
1 2 3 4
1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
         
2 Extirpasi Pterygium
         
3 Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
         
4 Extirparsi Granuloma
         
5 Extirpasi cysta conjungtiva
         
6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,
cornea dan palpebra          
7 Extirpasi Lithiasis
         
8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal
mata dan adnexa          
9 Flap conjungtiva
         
10 Paracentesa pus/hypema
         
11 Irigasi DNL
         
12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera
         
13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra
         
14 Angkat jahitan kornea
         
15 Rekanalisasi DNL
         
16 Injeksi sub conjungtiva
         
17 Injeksi retro/peri bulbar
         
18 ICCE
         
19 ECCE
         
20 ECCE + IOL
         
21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
         
22 SICS
         
23 SICS + IOL
         
24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
         
25 Discisi Aspirasi
         
26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/
Trauma tembus          
27
Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
mata depan          
28
Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral          
29
Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris          
30 Fako emulsifikasi
         
31 Fako emulsifikasi + IOL
         
32 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
         
33 Iridectomi Optik
         
34 Iridectomi (trauma)
         
35 Iridectomi perifer
         
36 Trabekulectomy
         
37 Ciklo cryo
         
38 Pnemomatic retinopexy
         
39 Cryopexy / pan cryopexy
         
40 Pneumatic displacement
         
41 Injeksi Intravitreal
         
42 Vitreus Tap
         
43 Puntie Cairan Subretina
         
44 Circlage buckle
         
45 Pars Plana Lensectomy
         
46 Pars plana vitrectomy
         
47 Vitrectomi anterior
         
48 Endo laser fotocoagulasi
         
49 Explant Circling / buckle
         
49 Evakuasi silikon OIL
         
50 Reses/ resek otot rektus
         
51 Faden operation
         
52 Hammel scheim operation
         
53 Transposisi otot
         
54 Eviscerasi
         
55 Enukleasi
         
56 Exenterasi
         
57 Eviscerasi dengan dermis fat graft
         
58 Operasi Ptosis
         
59 Repair fornix dengan graft mucosa bibir
         
60 Koreksi Ectropion
         
61 Koreksi Enteropion (ALR)
         
62 Koreksi Enteropion (SBL)
         
63 Symblefarektomi
         
64 Blefaroplasty
         
65 Probing DNL
         
66 Dacryo cystectomy
         
67 Dacryo cystorinostomy
         
68 Keratopalsty
         
69 Laser fotocoagulasi retina
         
70 Laser YAG
         
71 Laser Trabeculo plasty
         
72 Laser iridotomy
         
73 PDT
         
74 LASIK
         
75 PRK
         
76 FFA
         
77 USG
         
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

1.

2.

3.

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN
Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,