Nomor : 106/PMH.

II/RSAN/013 /I/2018 1 April 2018

Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter

Kepada Yth.
Direktur RSU AN NI’MAH
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dokter Indrasmoro Novianto,Sp.M dapat diberikan rincian kewenangan
klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untukdapat memproses surat
penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami sampaikan
terimakasih.

Hormat kami,

dr.Susiyadi,Sp.An
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANASTESI
dr. Indrasmoro Novianto,Sp.M

NO Rincian kewenangan klinis Keterampilan kinis

1 2 3 4
1 Peradangan mata luar 4
2 Peradangan mata dalam 4
3 Peradangan retina,syaraf,optic 4
4 Kelainan renaksi 4
5 Strabismus 4
6 Retina : Retinopati diabet,hypertensi,degenerasi 4
7 Perdarahan retina,degenerasi retina,abrasio retina,oklutesi 4
arteri/vena sentralis retina
8 Uveitis anterior posterior 4
9 Choroid detach ment,ablasio retina 4
10 Neuritis opticus,injeksi –toxsis 4
11 Glaukoma 4
12 Trauma okuli,palpebra,conjungtivitis,kornea skrela 4
13 Rekontruksi okuli 4
14 Tumor okuli 4
15 Katarak dan komplikasinya 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NO Rincian kewenangan klinis Keterampilan kinis

1 2 3 4
1 Trauma Eksternal 4
2 Laksimal obstruksi 4
3 Operasi Glaukoma ringan,iridektomi,trobekeylatomi 4
4 Hordediulum interna dan eksterna 4
5 Operasi Katarak 2
6 Operasi biposterior mata 2
7 Rekonstruksi berat 2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Wangon, 1 April 2018

Mengetahui

Dokter Spesialis Mata Ketua Komite Medik

dr. Indrasmoro Novianto,Sp.M dr. Susiyadi, Sp.An