Dr. Silvia SP - PD

Kepada Yth :
Direktur RSI Madinah

Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tulungagung, 6 Juni 2022

Pemohon,
( dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD )
Lampiran :
1. Foto copy STR (1 lembar)

2. Foto copy Ijazah (1 lembar)
3. Foto copy Surat Ijin Praktek (1 lembar)
4. Foto copy KTP (1 lembar )
5. Format Rincian Kewenangan Klinik (1 lembar )
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dokter yang mengajukan : Dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Lulusan : UNIV. Gajah Mada Tahun Lulus : 2018
Diajukan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kewenangan Klinis Dasar √
2 Kardioversi √
3 Intepretasi EKG √
4 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin √
5 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi √
6 Pengelolaan penyakit pulmonologi √
7 Pengelolaan penyakit tropik- infeksi √
8 Pengelolaan penyakit gastroenterohepatologi √
9 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler √
10 Pengelolaan penyakit rematologi √
11 Pengelolaan penyakit hematologi - onkologi √
12 Pengelolaan penyakit geriatri √
13 Pengelolaan intoksikasi √
14 Pengelolaan Syok ( Syok Septik, Syok
√
Kardiogenik, dan Syok Hipovolemik )
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosa klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem secara mandiri hingga tuntas
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Diajukan Disetujui

Ketrampilan Ketrampilan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pungsi sumsum tulang √
2 Pungsi pleura √
3 Pungsi ascites √
4 Pemasangan CVP √
KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Ketrampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan ketrampilan ini
Tingkat Ketrampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Ketrampilan 4 : Mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas
. Tulungagung 2 Juni
2022
Pemohon
(dr. Silvia Kartania Dohan,

Sp.PD)
Nomor : 005/Sper/RSUI-MDN/2022
Perihal : Permintaan Kredensial
Lampiran : 1 Berkas
Kepada.
Yth. Ketua Komite Medik
Di Tempat
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang bertugas di RSUI
Madinah maka Bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUI Madinah untuk
melakukan kredensial terhadap:
Nama : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

4. Fotocopy KTP ( 1 lembar )
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Direktur RSUI Madinah
(dr. Fauziyah)
Diajukan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
2 Kardioversi √
√

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu menangani
problem secara mandiri hingga tuntas
Diajukan Disetujui
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
2 Pungsi pleura √

Kepada.
Yth. Ketua Sub Komite Kredensialing
Di Tempat
Sehubungan dengan adanya Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang bertugas di RSUI
Madinah maka Bersama ini kami meminta kepada Komite Medik RSUI Madinah untuk
melakukan kredensial terhadap:
Nama : dr. Silvia Kartani Dohan, Sp.PD
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

4. Fotocopy KTP ( 1 lembar )
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.
Ketua Komite Medik
(dr. Silvia kartania dohan,Sp.PD)

Diajukan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
2 Kardioversi √
5 Pengobatan penyakit ginjal – hipertensi √
11 Pengelolaan penyakit hematologi – onkologi √
12 Pengelolaan penyakit geriatric √
√
Diajukan Disetujui
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
2 Pungsi pleura √

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu
menangani problem secara mandiri hingga tuntas.
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada.
Yth. Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Silvia Kartania dohan ,Sp.PD sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• Memenuhi persyaratan penugasan klinis.
• Sesuai Spesifikasi Akademik.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
Ketua Sub Komite Kredensial
dr.M Yogiyo Pranoto,Sp.B
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur
tindakan medis di Rumah Sakit Islam Madinah diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Kualifikasi : SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALIS PENYAKIT DALAM dengan rincian
sebagai berikut:
Diajukan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kewenangan Klinis Dasar √ √
2 Kardioversi √ √
3 Intepretasi EKG √ √
4 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin √ √
5 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi √ √
6 Pengelolaan penyakit pulmonologi √ √
7 Pengelolaan penyakit tropik- infeksi √ √
8 Pengelolaan penyakit gastroenterohepatologi √ √
9 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler √ √
10 Pengelolaan penyakit rematologi √ √
11 Pengelolaan penyakit hematologi - onkologi √ √
12 Pengelolaan penyakit geriatri √ √
13 Pengelolaan intoksikasi √ √
14 Pengelolaan Syok ( Syok Septik, Syok Kardiogenik,
√ √
dan Syok Hipovolemik )

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu menangani problem secara
mandiri hingga tuntas
Diajukan Disetujui
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pungsi sumsum tulang √ √
2 Pungsi pleura √ √
3 Pungsi ascites √ √
4 Pemasangan CVP √ √

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Ketua Sub KomiteKredensial
(dr. Muhammad Yogiyopranoto, spB)

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur RSI Madinah
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan dokter :
Nama : dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD

Dokter : Spesialis Penyakit Dalam
dapat diberikan surat penugasan klinis dan kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit Islam Madinah. Untuk itu dapat diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit
Islam Madinah untuk dapat memproses surat penugasan klinis kepada yang tersebut diatas
sebagai Staf Medis
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Hormat kami,
Ketua Komite Medik
Dr. Silvia Kartania Dohan Sp.PD

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
Nomor : 409 /SK/ RSUI-MDN/7/ 2022
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
dr. Silvia Kartania Dohan, SpPD
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH,

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. Silvia Kartania Dohan, SpPD sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat perihal : Permohonan surat penugasan
klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Undang- undang Nomer 29 Tahun 2009 tentang Pratik Kedokteran;
2. Undang- undang Nomer 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang- undang Nomer 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit;
5. Keputusan Direktur PT Al-Ikhlas Madinah Nomor : 004 / SK/ YAI/ 1/ 2016
tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal
Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah
Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : Penugasan Klinis dr .Silvia Kartania Dohan, SpPD
KEDUA : Penugasan Klinis yang dimaksud dalam diktum ‘Kesatu” keputusan ini sebagaiman
tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis
cq Sub Komite Kredensial
KEEMPAT : Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi
masa berlaku STR (Surat Tanda Registrasi ) yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Tulungagung.
Pada tanggal :
Rumah Sakit Islam Madinah
Direktur
Dr. Fauziyah
TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :
Yth : 1. Sdr. Menejemen Lingkup RSI Madinah Tulugagung

2. Sdr. Yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
LAMPIRAN SK DIREKTUR RSI MADINAH
NO. 409 /SK/ RSI-MDN/7/ 2022
Tanggal : 11 Juli 2022
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. SILVIA KARTANIA DOHAN, SpPD
Disetujui
Kemampuan
Klinis
1 2 3 4
2 Kardioversi √
14 Pengelolaan Syok ( Syok Septik, Syok Kardiogenik, dan Syok Hipovolemik ) √

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan dan mampu menangani problem secara
mandiri hingga tuntas
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
2 Pungsi pleura √

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH
KABUPATEN TULUNGAGUNG
Dr. Fauziyah
URAIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Diajukan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
KEWENANGAN KLINIS DASAR
Merawat pasien usia 12 tahun ke atas,
melakukan anamnesis dan pemeriksaan
1 fisik,menulis instruksi medis, menulis resep,
mencatat perkembangan medis di status,
meminta / melakukan konsultasi
Melakukan pelayanan yang dibutuhkan dalam
kasus gawat darurat demi keselamatan pasien
2 (Bantuan Hidup Dasar,Bantuan Hidup
Lanjut,Manajemen Jalan Nafas, Resusitasi
Cairan,Terapi Oksigen,Ventilasi Mekanik,dll)
Melakukan intepretasi pemeriksaan
laboratorium Hematologi
3
umum,Hemostasis,Kimia klinik,analisa gas
darah dan elektrolit,mikrobiologik,imunologik,dll
Melakukan intepretasi pemeriksaan radiologi
4 sederhana (rontgen polos thorax,abdomen 3
posisi,tulang dan sendi, dll)
Menatalaksana pasien 12 tahun keatas dalam
5 berbagai stadium penyakit baik akut maupun
kronis.
KEWENANGAN KLNIS DASAR PROSEDURAL (Core Internal Medicine
Prosedural Privilleges)
1 Melakukan pemeriksaan dan intepretasi EKG
2 Melakukan intepretasi hasil Treadmill Test
3 Kardioversi menggunakan medikamentosa
4 Kardioversi menggunakan terapi elektrik
5 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
Melakukan pemeriksaan dan intepretasi
6
Spirometri
Melakukan Pungsi Pleura dengan / tanpa
7 pemasangan WSD mini
Melakukan Pungsi Ascites / Paracentesis
8
Abdomen
Melakukan Pemasangan NGT atau
9
Sengstaken Blackmore Tube
10 Melakukan Pemasangan Folley Catheter
11 Melakukan Aspirasi sendi besar
12 Melakukan Phlebotomi
13 Melakukan Tranfusi darah
14 Melakukan Kemoterapi
15 Pembuatan dan pembacaan Sediaan Apusan
Darah Tepi
16 Melakukan intepretasi Bone Densitometry
17 Manajemen nyeri sederhana
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Hematologi Onkologi Medik
18 Anemia defisiensi Besi
19 Anemia pada penyakit kronik
20 Anemia defisiensi G6PD
21 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria
22 Hemoglobinopati
23 Kelainan hematologi akibat infeksi virus
24 Febril neutropenia
25 Iron overload
26 Anemia hemolitik
27 Immune Trombositopenic Purpura
28 . Polisitemia vera dan kelainan mieloproliferatif
29 Leukemia akut dan kronik
30 Keganasan sel limfoid
31 Kelainan sel plasma
32 Terapi Transfusi
33 Hemofilia A dan B
34 Kelainan trombosit non imun
35 . Kelainan koagulasi pada gangguan fungsi
hati
36 Terapi anti agregasi trombosit, antikoagulan
dan fibrinolitik
37 Trombosis arteri dan vena
38 Sudden deafness dan sudden blindness
39 Hematologi perioperatif
40 Pencegahan dan deteksi dini kanker
41 Infeksi pada penderita kanker
42 Terapi suportif dan paliatif pada kanker
43 Kedaruratan onkologi
44 Tatalaksana perioperatif di bidang onkologi
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Alergi Imunologi
45 Penyakit alergi saluran nafas bagian atas
46 Penyakit alergi saluran nafas bagian bawah
47 Anafilaksis
48 Vaskulitis 4
9
5
0
49 Asma
50 Kegawatdaruratan alergi obat
51 Anafilaksis
52 Penyakit imunodefisiensi primer
53 Alergi dan mastositosis
54 Penyakit imunodefisiensi primer
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Endokrin Metabolik
55 Tumor Hipofisis
56 Dislipidemia
57 Kelainan kelenjar tiroid
58 Penyakit cushing
59 Diabetes melitus dan hipoglikemia
60 Diabetes insipidus
61 Diabetes gestasional
62 Gangguan hormone paratiroid
63 Insufisiensi adrenal
64 Osteoporosis
65 Obesitas
66 Hipo dan hiperkalsemia
67 Evaluasi perioperatif bidang endokrinologi,
metabolisme, dan diabetes
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Geriatri:
68 Sindrom Delirium akut
69 Instabilitas dan jatuh
70 Imobilisasi dan komplikasinya
71 Penilaian komprehensif geriatrik
72 Gangguan kognitif dan Demensia
73 Inkontinensia urin dan hiperplasi prostat jinak
74 Inkontinensia alvi
75 Inanition/ gangguan nutrisi
76 Frailty syndrome
77 Neglected geriatry patient
79 Depresis pada usia lanjut
80 Iatrogenesis
81 Insomnia
82 Impotensi
83 Gangguan penglihatan dan pendengaran pada
geriatri
84 Pnemonia geriatric
85 Stroke pada geriatri
86 Hipertensi ortostatik
87 Nyeri pada geriatric
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Terapi Intensif
88 Kasus hemodinamik tidak stabil
89 Gangguan atau gagal napasdengan atau
tanpa memerlukan tunjangan ventilasi
mekanis
90 Gangguan atau gagal ginjal akut
91 Gangguan endokrin dan atau metabolik akut
yang mengancam nyawa
92 Intoksikasi
93 Gangguan koagulasi
94 Sepsis
95 Masalah nutrisi pada terapi intensif
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Tropik dan Infeksi
96 Imunisasi/vaksinasi,kedokteran perjalanan (travel medicine)
97 Infeksi didapat di komunitas (infeksi kulit dan
jaringan lunak,infeksi intraabdominal,infeksi
genitourinarius,osteomyelitis,endokarditis)
98 Infeksi nosokomial(infeksi kulit dan
jaringanlunak,infeksi intraabdominal,infeksi
genitourinarius,osteomyelitis,endokarditis)
100 Penyakit akibat bakteri gram positif
(tetanus,gangrene,infeksi
stafilokokus,streptokokus,streptokokus,pneu
mokokus,
enterokokus,clostridium difficile)
101 Penyakit akibat bakteri gram negative (infeksi
gonokokal,pseudomonas,diare infektif,demam
tifoid,infeksi Helycobacter pylori,infeksi
meningokokus,infeksi basilenteric gram
negative)
102 Infeksi bacterial lainnya
102 Penyakit mycobacterial
(TB,lepra,mycobacterium non-TB)
103 Penyakit spirochaetal (sifilis,leptospirosis)
104 Penyakit akibat Mycoplasma dan Chlamydia
105 Penyakit akibat virus DNA (herpes
simplex,varicella zoster,parvovitus,infeksi
EBV dan mononucleosis )
106 Penyakit akibat virus RNA (gastroenteritis 1
viral,campak,rubella,parotitis,rabies,dengue 0
fever dan DHF,DSS,influenza) 7
107 Penyakit akibat HIV dan Immune
Reconstitution Syndrome (IRIS)
108 Penyakit akibat jamur dan alga
(histoplasmosis,
cryptococcosis,pneumocystis,candidiasis)
109 Penyakit akibatprotozoa dan helmintik
(malaria,
toxoplasma,amoebiasis,filariasis,infeksi
cacing enteric)
110 Gigitan binatang : infeksi,bisa
111 Imunodefisiensi (HIV/AIDS)
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Ginjal dan Hipertensi
113 Gagal ginjal akut
114 Gagal ginjal kronis
115 Terapi pengganti ginjal
116 Penyakit ginjal diabetes
117 Penyakit glomerulus
118 Gangguan elektrolit dan asam basa
119 Nefritis lupus
120 Infeksi saluran kemih dan urosepsis
121 Batu ginjal dan system traktus urinarius
122 Infeksi traktus urinarius pada kehamilan
123 Obstruksi traktus urinarius
124 Hipertensi dan kehamilan
125 Hipertensi dan komplikasinya
126 Tatalaksana gangguan mineral dan tulang
pada penyakit ginjal kronik
127 Nefropati gout
128 Tatalaksana anemia renal
129 Sindroma Hepatorenal
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Gastroenterohepatologi
130 Penyakit esofagus
131 Penyakit ulkus peptikum dan penyakit terkait
132 Tatalaksana Dispepsia
133 Inflammatory Bowel Disease
134 Irritable Bowel Syndrome
135 Penyakit Kolom dan anorektum
136 IIeus obstruksi dan paralitik
137 Tatalaksana ikterus obstruktif
138 Tatalaksana perdarahan saluran cerna atas
dan bawah
139 Hepatologi perioperatif
140 Hepatitis virus akut dan kronis
141 Hepatitis imbas obat dan toxin
142 Penyakit hati alkoholik
143 Sirosis dan komplikasinya
144 Hepatoma
145 Gagal hati
146 Penyakit kandung empedu dan traktus bilier
147 Penyakit pancreas (pancreatitis
akut,pancreatitis kronik,keganasan pancreas)
148 Abses hati
Kewenangan Klinis Tambahan untuk Reumatologi
149 Penyakit arthritis idiopatik juvenile
150 Penyakit Lupus (SLE)
151 Artritis Reumatoid
152 Spondiloartropati seronegatif
153 Penyakit antibody antifosfolipid
154 Osteoporosis
155 Nyeri reumatik regional
156 Trauma kerja dan olahraga,fraktur
157 Infeksi musculosketal
158 Osteoartritis
159 Gout dan artropati Kristal lainnya
160 Vaskulitis
161 Fibromyalgia
DAFTAR NAMA PEER GRUP
Daftar Nama Peer Grup
NO NAMA
1 dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
2 dr. M. Yogiyopranoto, SpB
3 dr. M Arss Budi P,Sp.Rad.
4 dr. Nuraida Wisudani, Sp.PD-KGEH
Tulungagung, 27 November 2022
Mengetahui,
Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensial
(dr. Silvia Kartania Dohan Sp.PD) (dr. M. Yogiyopranoto, SpB)

DAFTAR HADIR
Tanggal : 27 Juni 2022

Tempat : Gedung Pertemuan Lantai 2 Gedung Maulana Malik Ibrahim
Acara : Kredensial Dokter
NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN

1 dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.Pd 1.
2 dr. M.Yogiyo Pranoto Sp.B 2.
3 dr. M Arss Budi P,Sp.Rad 3.
4 dr. Nuraida Wisudani, Sp.PD-KGEH 4.
BERITA ACARA PENILAIAN KREDENSIAL
Pada hari ini, Sabtu 17 Desember 2022 pukul 10.00 s/d selesai bertempat di Ruang Pertemuan
RSUI MADINAH telah dilakukan kredensial yang dihadiri oleh direktur RSUI Madinah , Ketua
Komite Medik, Sub Komite Kredensial dan Mitra Bestari atas calon anggota staf medis berikut
ini:
Nama : dr. Silvia Kartania Dohan, SP.PD

Tempat &tgl. lahir : Tulungagung, 21 September 1981
NIK :-
Riwayat pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Alamat : Argopuro V/22, RT.3/RW.1 Kates, Magersai, Mojokerto
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa tenaga medis yang namanya tersebut diatas telah melewati proses kredensialing yang
dilaksanakan oleh Sub Komite Kredensial dengan hasil penilaian Layak / Tidak Layak *untuk
menjadi staff medis RSI Madinah Tulungagung
Tulungagung, 17 Desember 2022
Peer Group
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Silvia Kartania Dohan Ketua Komite Medik 1
Sp,PD
2 dr. M. Yogiyo Pranoto,Sp.B Ketua Sub Komite 2.
Kredensial
3 dr. M Arss Budi P,Sp.Rad Sub komite kredensialing 3.
4 dr. Nuraida Wisudani, Sp.PD- Mitra Bestari 4.
KGEH
NOTULEN KREDENSIAL
Hari /Tanggal : Senin , 19 Desember 2022

Waktu : Pukul 10.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Lantai 2 Gedung Maulana Malik Ibrahim
Pimpinan Kredensial : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Nama Staff Medis : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Rangkaian Kredensial sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………..
Notulen,
Ketua Sub Komite Kredensial Sekretaris
Dr. M. Yogiyo Pranoto Sp.B dr. Andini Kusuma W P
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
RSI Madinah Tulungagung
Dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD

PENILAIAN KREDENSIAL
Nama Staff Medis : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD
Kompetensi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tim Penilai
1. : dr……………………………………………………………………………
2. : dr……………………………………………………………………………
3. : dr……………………………………………………………………………
4. : dr……………………………………………………………………………
Pengetahuan Ketrampilan Perilaku Etika Profesi
(Knowledge) (Skill) (Attitude) (Ethic)
(i) (ii) (iii) (iv)
Nilai ……………… ……………… ……………… ………………
(0 s/d 100) ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah (i)+(ii)+
(iii)+(iv) …………………………………
Nilai Akhir Jumlah (i)+(ii)+(iii)+(iv): 400 X 100 %
……………………………………… %
Nilai :
80 -100 =A
76-79 = A-
73-75 = B+
70-72 = B
66-69 = B-
63-65 = C+
60-62 = C
56-59 = C-
Nilai Batas Lulus (NBL) ≥ 70
Mengetahui, Tulungagung, 27 Juni 2022

KETUA KOMITE MEDIK KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL
dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD dr. M. Yogiyopranoto, Sp. B

Dr. Silvia SP - PD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dr. Silvia SP - PD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada Yth :

Direktur RSI Madinah

Tulungagung, 6 Juni 2022

( dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD )

1. Foto copy STR (1 lembar)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Diajukan Disetujui

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER :

(dr. Silvia Kartania Dohan,

Nama : dr. Silvia Kartania Dohan, Sp.PD

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy STR (1 lembar)

Direktur RSUI Madinah

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER :

Nama : dr. Silvia Kartani Dohan, Sp.PD

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy STR (1 lembar)

Ketua Komite Medik

(dr. Silvia kartania dohan,Sp.PD)

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

dr.M Yogiyo Pranoto,Sp.B

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tulungagung, 20 Juni 2022

(dr. Muhammad Yogiyopranoto, spB)

Nama : dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD

Tulungagung, 27 Juni 2022

Dr. Silvia Kartania Dohan Sp.PD

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH,

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth : 1. Sdr. Menejemen Lingkup RSI Madinah Tulugagung

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. SILVIA KARTANIA DOHAN, SpPD

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER :

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH

Daftar Nama Peer Grup

Tulungagung, 27 November 2022

(dr. Silvia Kartania Dohan Sp.PD) (dr. M. Yogiyopranoto, SpB)

Tanggal : 27 Juni 2022

NO NAMA BAGIAN TANDA TANGAN

Nama : dr. Silvia Kartania Dohan, SP.PD

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

Tulungagung, 17 Desember 2022

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Hari /Tanggal : Senin , 19 Desember 2022

Rangkaian Kredensial sebagai berikut :

Dr. M. Yogiyo Pranoto Sp.B dr. Andini Kusuma W P

Dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD

Mengetahui, Tulungagung, 27 Juni 2022

dr. Silvia Kartania Dohan,Sp.PD dr. M. Yogiyopranoto, Sp. B

Anda mungkin juga menyukai