RESUME KASUS RUANG IBS

PADA Tn. D DENGAN ORIF DIRUANG IBS RSUD WONOSARI

Di Susun Untuk Memenuhi Praktik profesi Ners Stase Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Metro Jaya, S.Kep
223203004

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ANGKATAN XIX TA 2022 /2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan resume pasien dengan “Orif” di ruang IBS RSUD WONOSARI ini disahkan pada:

Tanggal:

Pembimbing Klinik

( )

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Masta Hutasoit, M.Kep) (Metro Jaya, S. Kep)

Nama Mahasiswa : Metro Jaya
Nim : 223203004
Tanggal Praktik : 28/11/2022

A. ASUHAN KEPERWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama : Tn. D
Umur : 24 Tahun
Status : Karyawan
Agama : Islam
Tanggal pengkajian : 28 November 2022

Pengkajian
1. Riwayat kesehatan
Dx medis : Fraktur Tibia Sinistra
Jenis operasi : Orif
Jenis anstesi : Spinal
Riwayat pemakaian obat-obatan : Tidak
Jika ya sebutkan obat-obatannya : Tidak
Riwayat merokok : Ya
Riwayat mengkonsumsi alcohol : Tidak
Riwayat penyakit kronik (RPK) : Tidak

2. Kondisi umum dan penampilan fisik : CM

3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda tanda kecemasan/distres)

Pasien stabil, kesadaran pasien sadar dan pasien tampak takut dan gelisah

4. Rentang gerak : Normal

5. Pernafasan : 22x/ menit (dbm)

6. Sirkulasi : 99%

7. Reaksi alergi dan pasca transfuse : Tidak ada alergi

8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan :

-Asering 500ml

-Bucain 4ml/1Ampul

-Keterolac 30mg

-Ondansentron
 Persiapan di ruang penerimaan
No Item observasi observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan di operasi √
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Inform consent √
6 Acsesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin √
7 Gigi palsu, lens, alat pendengaran √
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
Lain-lain √
9 Personal hygiene (mandi) √
10 Premedikasi preoperasi √
11 Pemasangan kateter √

I. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
1 DS : Ansietas (D. 0080) Rencana Operasi
1. Klien mengatakan pernah di operasi
sebelumnya dan merasakan takut dan
meminta untuk di bius total agar tidak
takut
DO :
1. klien tampak tegang dan cemas
2. TD: 98/88
N: 125x/menit
RR: 22x/menit
Sp02: 99%
S: 36,8 C

II. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA SLKI SIKI
1 Ansietas dengan setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas (I. 09314)
kondisi terkait 1x1 jam diharapkan ansietas pasien Observasi
rencana operasi berkurang dengan kriteria: 1. Monitor tanda tanda
(D. 0080) Tingkat Ansietas (L. 09093) ansietas
1. Perilaku gelisah dari skor 1 2. Identifikasi saat tingkat
 meningkat menjadi skor 4 cukup ansietas berubah (mis,.
menurun Kondisi, waktu, stressor)
2. Perilaku tegang dari skor 1 Terapeutik
meningkat menjadi skor 4 cukup 1. temani pasien untuk
menurun mengurangi kecemasan
3. Kebingungan dari skor 2 cukup 2. dengarkan dengan penuh
meningkat menjadi skor 4 cukup perhatian
menurun 3. motivasi mengidentifikasi
4. Khawatir akibat kondisi yang yang situasi yang memicu
dihadapi dari skor 3 sedang kecemasan
menjadi skor 4 cukup menurun Edukasi
1. informasikan secara faktual
mengenai diagnosis dan
pengobatan
2. latih teknik relakasi
Kolaborasi
1. pemberian obat ansietas,
jika perlu

III. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Ansietas dengan 1. Memonitor tanda tanda ansietas Senin, 28/11/2022, jam 10:00
kondisi terkait 2. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas WIB
rencana operasi berubah (mis,. Kondisi, waktu, stressor) S:
(D. 0080) 3. Menemani pasien untuk mengurangi pasien mengatakan sudah sedikit
kecemasan berkurang cemasnya
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian O:
5. Memotivasi mengidentifikasi yang pasien tampak nyaman dan tidak
situasi yang memicu kecemasan terlihat tegang
6. Menginformasikan secara faktual A:
mengenai diagnosis dan pengobatan Masalah ansietas pasien belum
7. Melatih teknik relakasi teratasi
Memberian obat ansietas, jika perlu P:
Lanjutkan intervensi = relaxsasi
nafas dalam
 A. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
 Persiapan perawat : menggunakan APD lengkap dan alat- alat dengan prinsip steril
 Procedure anastesi
- Jenis anestesi : Spinal
- Persiapan anastesi : Fentanyl
- Posisi anastesi : Duduk dan inj di spinal
 Persiapan alat dan ruang
Alat tidak steril : ESU, mesin counter, mesin suction, lampu op, meja op, meja
instrument, troli, gunting
Alat steril : skalpel, pisau bedah, pinset anatomis, cururgis, gunting metzenboun,
towel klem, langen back, volkaman retrektor, elvator, canule saction,knable tang,drill, surgical,
chucy key, implant box, penduga
Bahan medis habis pakai : kassa, betadine, normal salin, benang haicting, alkohol
Set yang dipakai (instrument yang digunakan) : set linen steril dan handscoon steril
 Procedure operasi
 Kaji data-data berikut selama prosedur operasi
1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan masuk)
Jenis cairan : Asering
Banyaknya cairan : 500 cc
2. Posisi pembedahan
( √ ) supine ( ) terungkup ( ) miring kanan
( ) miring kiri ( ) lithotomic
( ) lain-lain, sebutkan
3. Restrain/ pengaman pasien
Posisi restrain : tangan kiri dan kanan
Posisi ground : tidak ada
Persiapan area operasi area yang di bersihkan :
Jenis cairan yang di gunakan : alkohol kemudian betadine

4. Monitoring tanda tanda vital :

Waktu TD Nadi Pernafasan Suhu Masalah Intervensi
(tiap 30 terkait
menit) sirkulasi
10:00 100/88 100x/menit 22x/menit 36,5 C Tidak ada Tidak ada
mmhg
10:15 98/80 80x/menit 23x/menit 36,8 C Tidak ada Tidak ada
mmgh
10:30 96/80 98x/menit 22x/menit 36,8 C Tidak ada Tidak ada
mmhg
10:45 111/79 88x/menit 22x/menit 36,5 C Tidak ada Tidak ada
mmhg
11:05 99/80 79x/menit 20x/menit 36,5 C Tidak ada Tidak ada
mmhg
 5. Temuan data yang lain selama procedure operasi :

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAN DATA SELAMA OPERASI

NO Data (DO/DS) Masalah Penyebab
1. DS: Resiko Perdarahan Tindakan Pembedahan
DO:
1. Klien menjalani pebedahan pada
Tibia Sinistra
2. Darah 100cc

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnose SLKI SIKI
1. Resiko setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan (I. 09314)
perdarahan keperawatan 1x1 jam Observasi
dengan diharapkan resiko perdarahan 1. monitor tanda dan gejala perdarahan
kondisi pasien berkurang dengan 2. monitor tanda tanda vital ortostik
terkait kriteria: Terapeutik
tindakan Tingkat perdarahan (L. 1. pertahankan bed rest selama
pebedahan 02017) perdarahan
1. Pendarahan pasca operasi 2. Batasi tindakan invasive
menurun dari skala 1
meningkat menjadi skala 4 Edukasi
cukup menurun 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Tekanan darah menurun dari 2. Anjurkan meningkatkan asupan
skala 1 memburuk menjadi makanan dan vitamin k
skala 4 cukup membaik Kolaborasi
3. Denyut nadi apikal menurun 1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
dari skala 1 memburuk perdarahan
menjadi skala 4 cukup 2. Kolaborasi pemberian pruduk darah
membaik
4. suhu menurun dari skala 1
memburuk menjadi skala 4
cukup membaik

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnose Tanggal/ Implementasi Evaluasi
jam
Resiko Senin, 1. Memonitor tanda dan gejala Senin, 28/11/2022, jam 18:00 WIB
perdarahan 28/11/22 perdarahan dan tanda tanda S :
dengan 10:00 vital ortostik 1. Pasien mengatakan merasa sakit
kondisi 2. Mempertahankan bed rest dan perih di area bekas operasi
terkait selama perdarahan O:
 tindakan 3. Membatasi tindakan invasive
pebedahan 4. Menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
5. menganjurkan meningkatkan
asupan makanan dan vitamin
k dan gejala perdarahan
6. Berkolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan
7. Berkolaborasi pemberian
pruduk darah
1. Pasien tampak bed rest dan segala
aktifitas di bantu
2. Area luka bekas operasi Nampak di
tutup dengan rapat
3. Pasien mengatakan memahami tanda
A:
Masalah resiko perdarahan pasien
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi = pencegahan
perdarahan

B. POST OPERASI
I. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD nadi Pernafasan Saturasi Temperature Masalah intervensi
oksigen
11:15 110/88 88x/mnt 20x/mnt 98% 36,5 C Tidak Tidak ada
mmhg ada
11:30 101/80 76x/mnt 22x/mnt 99% 36,5 C Tidak Tidak ada
mmgh ada
11:39 99/80 80x/mnt 22x/mnt 88% 36,7 C Tidak Tidak ada
mmhg ada
11:45 98/79 85x/mnt 20x/mnt 90% 36,5 C Tidak Tidak ada
mmhg ada

b. Kondisi umum pasien

Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah Tidak ada Tidak ada
Reflek batuk Tidak ada Tidak ada
Kesadaran Sadar Sadar

c. Balance cairan
Total intake total output
Jenis jumlsh Jenis Jumlah
Cairan infuse 500 cc Darah 100 cc
Transfuse - Urin 50cc
Perdarahan dll -
Total 500 cc Total 150 cc
Balance cairan : 685cc
 Aldrete score

Area pengkajian Poin Saat

nilai penerimaan
Pernafasan 2 2
2 : kemampuan untuk bernafas dengan dalam dan batuk
1 : menunjukan tanda dispneu atau kesulitan bernafas atau kesulitan
dalam mengeluarkan sekresi
0 : apnea atau membutuhkan bantuan ventilasi
Sirkulasi tekanan darah 2 2
2 : systole/MAP (+) atau (-) 20 mmhg dari tingkat pra-anastetik
1 : systole/MAP (+) atau (-) 20-35 mmhg dari tingkat pra-anastetik
0 : systole/MAP (+) atau (-) 35-50 mmhg dari tingkat pra-anastetik
Tingkat kesadaran 2 2
2 : respon secara verbal terhadap pertanyaan /terorientasi terhadap
waktu
1 : terbangun ketika dipanggil Namanya
0 : tidak memberikan respon terhadap perintah

Warna 2 2
2 : warna dan penampilan kulit normal
1 : warna kulit berubah : pucat agak kehitaman, keputihan, ikterik
0 : sianosis
Aktifitas 1 1
Bergerak secara spontan atau atas perintah
2 : kemampuan untuk menggerakan semua ektermitas
1 : kemampuan untuk mengerakan 2 ektermitas
0 : tidak mampu untuk mengontrol setiap ektermitas

d. Bromage score
Grade Criteria Degree of bloock
I Free movement of legs and feet Nol (0%)
II Just able to flex knees with free movement or feet Partial (33%)
III Unable to flex knees, but with free movement or feet Almost complete
(66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

e. Status keamanan dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P,Q,R,S,T)
P :
Q :
R :
S :
T :
 Side rail : Tidak ada
 Restrain :-
II. ANALISA DATA
NO Data (DS/DO) Masalah Penyebab
1 DS: Resiko infeksi Prosedur tindakan
DO: (D.0142) invasif
- Terdapat 15 jahitan

2 DS:
- Pasien mengatakan kaki sulit
digerakan
DO:
-

III. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa SLKI SIKI
1. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.4539)
infeksi d.d 1x8 jam, diharapkan masalah
prosedur keperawatan Resiko Infeksi menurun Observasi:
tindakan dengan kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala
invasif infeksi local dan
Tingkat infeksi (L.14137)
sistemik
Tidak muncul tanda-tanda infeksi area Terapeutik:
luka seperti edema, pus, kemerahan,
perdarahan, serta pasien tidak - Cuci tangan sebelum dan
mengeluhkan adanya nyeri sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkatkan
nutrisi

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Ambulasi

mobilitas selama 1x8 jam maka Mobilitas Fisik (I.06171)
fisik (L.05042) dengan kriteria hasil :
Observasi :
- Pergerakan ekstremitas dari
menurun 1 menjadi meningkat - Identifikasi nyeri atau
5 keluhan fisik lainnya
- Kekuatan otot meningkat dari
menurun 1 menjadi meningkat - Monitor tekanan darah
5 sebelum melakukan
- Rentang gerak (ROM) dari
 menurun 1 menjadi meningkat 5
- Nyeri meningkat 1
menjadi menurun 5
Terapeutik :
Edukasi :
ambulasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
- Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan mobilisasi
dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa implementasi Evaluasi
Gangguan mobilitas Dukungan Ambulasi (I.06171) S:
fisik
- Melakukanan pengkajian - Klien mengatakan kaki
nyeri kanan agak susah
digerakan
- Melakukan mobilisasi
dengan alat bantu (mis.
O:
Pagar tempat tidur)
- Klien tampak susah
- Melibatkan keluarga menggerakan kaki
untuk membantu pasien kanannya.
- Klien hanya bisa
- Mengajarkan pasien berbaring
gerakan ROM pasif
 - TTV
TD = 107/73 mmHg
Nadi =76x/i
SpO2 = 97%
Suhu= 36,2
- ROM
5 5

2 5

A:
- Masalah gangguan
mobilitas fisik belum
teratasi
P:
Lanjutakan intervensi
Resiko infeksi - Memonitor tanda dan S:
gejala infeksi local dan
sistemik O:
- Mencuci tangan sebelum - Sudah dijelaskan tanda-
dan sesudah kontak dengan tanda infeksi kepada
pasien dan lingkungan pasien dan keluarga
pasien - Menganjurkan makanan
- Menjelaskan tanda dan tinggi protein untuk
gejala infeksi penyembuhan luka
- Mengajarkan cara mencuci - Mengajarkan cuci
tangan dengan benar tangan
- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka A: resiko Infeksi teratasi
atau luka operasi P: hentikan intervensi
- Menganjurkan
meningkatkan nutrisi