ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. H DENGAN DIAGNOSA CTEV BILATERAL

DENGAN JENIS TINDAKAN ARCHIKS TENDON

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Devi Cahyana, S. Kep
NIM: 11194692110095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Ctev Bilateral Dengan Jenis Tindakan Archiks

Tendon
NAMA MAHASISWA : Devi Cahyana
NIM : 11194692110095

Banjarmasin, Februari 2022

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik(PK) Preseptor Akademik (PA)

Renny flora, S.Kep., Ns M. Riduansyah, Ns.,M.Kep

NIP.177202051995032002 NIK.1166072017105
 PENGKAJIAN PRE OPERATIF

Nama : Devi Cahyana, S. Kep

Tanggal&jam pengkajian : 07 Februari 2022 & 09:00 WITA

I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Umur : 53 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Tanah bumbu
f. No.RM : 147.xx.xx
g. Jenis Kelamin : Peresmpuan
h. Diagnosa Medis/Pre operasi : GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)
i. Rencana Jenis Pembedahan : Laparatomi ekplorasi
j. Jenis Anastesi : Kombinasi general dengan epidural anastesi
2. Identitas Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 68 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan merasa cemas

4. Riwayat penyakit : Dm Asma Hepatitis Jantung Hipertensi HIV
Tidak ada √

5. Riwayat Operasi : Ada

√ Tidak ada
6. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan..... √ Tidak ada
7. Makan Terakhir : 21.00 WITA
8. Minum Terakhir : 21.00 WITA
 9. TTV : TD: 130/70 mmHg, N: 90x/menit, RR: 12 x/menit, T: 37,0 °C
10. TB/BB : 155 CM/54kg
11. Golongan Darah : B Rhesus : +
12. Lokal Infus : Pasien terpasang infus 2 jalur
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Bagian Jika Tidak Normal, Jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √ Terdapat benjolan pada abdomen
Genetalia √
Integument √
Ekstermitas √

II. Riwayat Psikososial/Spritual

1. Status Emosional
Tenang Bingung √ Kooperatif Tidak kooperatif

Menarik diri Menangis

2. Tingkat Kecemasan
3. Skala Cemas
: Tidak Cemas √ Cemas
: 0 = Tidak Cemas
1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat Perhatian Tinggi
3 = Kerisauan Tidak Berfokus
4 = Respon Simpate-Adrenal

√ 5 = Panik
4. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Score)

Tidak Nyeri 0 , Ringan 2-3, Sedang 4-5, Berat 6-7, Sangat nyeri 8-9,

Nyeri tak tertahankan 9-10

5. Hasil Data Penunjang

√ Laboratorium
EKG
 √ Rontgen
USG
Lain-lain

6. Persiapan Operasi
√ Puasa
√ Inform consent

√ Rontgen

√ Hasil Laboratorium
MSCT
√ Surat Konsul Antar Unit (Rawat Inap)
√ Surat bebas COVID-19

7. Persiapan Pasien

√ Ganti baju pasien

√ Melepaskan semua perhiasan
√ Melepaskan gigi palsu
√ Menghapus make up

8. Posisi Operasi
√ Terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral

kanan kiri lainnya

9. Tim Kamar Bedah

√ Operator √ Dokter Anestesi

√ Asisten Operator √ Perawat Anestesi

√ Scrub Nurs √ Penata Anestesi
√ Circular Ners
III. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
Pre Operasi Rencana Operasi Ansietas
DS:
- Pasien mengatakan
cemas
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak cemas
- TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 90x/menit
R : 20x/menit
T : 37,0˚c

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan rencana operasi
V. Rencana Keperawatan
Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Ansietas Tingkat Ansietas (L.09093)
Persiapan Pembedahan
(D.0080) Setelah dilakukan tindakan
(I.14573)
keperawatan diharapkan
Observasi
masalah keperawatan ansietas
1. Identifikasi kondisi umum
dapat teratasi dengan kriteria
pasien
hasil:
2. Monitor tekanan darah, nadi,
1. Verbalisasi kebingungan (2)
pernapasan, suhu tubuh
cukup meningkat menjadi (4)
Terapeutik
cukup menurun
1. Puasakan minimal 6 jam
2. Perilaku gelisah (1)
sebelum pembedahan
meningkat menjadi (4) cukup
Edukasi
menurun
1. Jelaskan tentang prosedur,
3. Perilaku tegang (1)
waktu dan lamanya operasi
meningkat menjadi (4) cukup
Kolaborasi
menurun
1. Kolaborasi pemberian obat
4. Frekuensi pernafasan (2)
sebelum pembedahan
cukup meningkat menjadi (4)
2. Kolaborasi dengan dokter
cukup menurun
bedah
5. Frekuensi nadi (2) cukup
meningkat menjadi (4) cukup
menurun
6. Tekanan darah (2) cukup
meningkat menjadi (4) cukup
menurun
7. Pucat (2) cukup meningkat
menjadi (4) cukup menurun
VI. Implementasi dan Evaluasi (SOAP)
No Hari / No Evaluasi
Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)

I
1 Senin, 31 S:
Persiapan Pembedahan (I.14573)
Januari - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu cemas lagi
Observasi
2022 saat tau prosedur dan lamanya operasi
1. Mengidentifikasi kondisi umum
- Pasien mengatakan puasa mulai dari jam 21.00
pasien
WITA
2. Memonitor tekanan darah, nadi,
O:
pernapasan, suhu tubuh
- Keadaan umum pasien baik
Terapeutik
1. Puasa minimal 6 jam sebelum - Pasien tampak mulai bisa mengatasi cemas

pembedahan A:
Edukasi - Masalah teratasi
1. Menjelaskan tentang prosedur, P:
waktu dan lamanya operasi - Intervensi dihentikan
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian obat
sebelum pembedahan
2. Berkolaborasi dengan dokter bedah
 PENGKAJIAN INTRA OPERATIF
Nama : Muhammad Jamaludin, S. Kep
NIM : 11194692110109
Tanggal&jam pengkajian : 31 Januari 2022 & 10.30 WITA

VII. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Tanggal lahir/umur : 53 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Tanah Bumbu
f. No.RM : 147.xx.xx
g. Jenis Kelamin : Perempuan
k. Diagnosa Medis/Pre operasi : GIST (Gastrointestinal stromal Tumor)
h. Rencana Jenis Pembedahan : Laparatomi explorasi
i. Rencana Jenis Anastesi : Kombinasi general dengan epidural
anestesi
2. Identitas Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 68 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami
Asal Pasien
Rawat Jalan
√ Rawat Inap
Rujukan
3. Anestesi dimulai jam : 10.30 WITA
4. Pembedahan dimulai jam : 10.45 WITA
5. Jenis anestesi :

√
Spinal Umum/General Anestesi Lokal Nervus blok
 6. Posisi Operasi :

√ Terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral

kanan kiri lainnya

7. Catatan anestesi
Anestesi yang diberikan adalah general anestesi dengan pemberian melalui
intravena

8. Pemasangan alat-alat :
Airway √ Terpasang ETT no.07 Terpasang LMA no, √ OPA

√ O2
9. TTV : Suhu : 36,5˚c, Nadi : 103x/menit, √ Teraba kuat, Lemah teratur
tidak teratur

10. Kronologi Operasi

Operasi dimulai : 10.45 WITA
Operasi selesai : 13.45 WITA
Lokasi Operasi : Abdomen
Bagian yang di Operasi : Abdomen

11. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara priorotas

Normal
Bagian Jika Tidak Normal, Jelaskan
YA TIDAK
Kepala √
Leher √
Dada √
Abdomen √
Genetalia √
Integument √
Ekstermitas √

Total Cairan masuk

Infus : 1500cc
Transfusi : PRC.125cc
Total cairan keluar
 Urine : 400cc
Perdarahan : 500 cc

12. Terapi/Obat Intra Operasi

- Remifentanil
- Profofol
- Atracurium
- Asam tranexamad
- Ondansetron
- Neostigmin
- O2
- Infus RL
- Transfusi

13. Hasil Data Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
√ Laboratorium
EKG
√ Rontgen
USG
Lain-lain
VIII. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
Intra Operasi : Kekurangan Volume Risiko syok
DO : Cairan
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
diberikan general
anestesi
- pasien tampak pucat
- Pasien tampak
mengalami
peningkatan nadi
- Tampak banyak
cairan yang keluar
- Tampak adanya
perdarahan
- Tampak diberikan
tranfusi darah
- Pasien tampak
terpasang infus 2
jalur
- Pasien terpasang
kateter ureter
digestion

IX.Diagnosa Keperawatan
Risiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan
X. Terapi yang diberikan
- Infus terpasang 2 jalur
- Terpasang transfusi darah
- Terpasang o2 dengan ETT
XI. Rencana Keperawatan
Diagnose
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Risiko syok Tingkat Syok (L.03032)
Pemantauan Cairan (I.03121)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
Observasi
dengan keperawatan selama operasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan
kekurangan berlangsung diharapkan tingkat
nadi
volume cairan syok teratasi dengan Kriteria
2. Monitor frekuensi nafas
Hasil :
3. Monitor tekanan darah
1. Kekuatan nadi (4) cukup
4. Monitor turgor kulit
meningkat menjadi (2) cukup
5. identifikasi tanda-tanda
menurun
hipovelemia
2. Tingkat kesadaran (2) cukup
6. identifikasi faktor risiko
menurun menjadi (4) cukup
ketidakseimbangan cairan\
meningkat
Terapeutik
3. Saturasi oksigen (2) cukup
1. Dokumentasikan hasil
menurun menjadi (4) cukup
pemantauan
4. Akral dingin (2) cukup
Edukasi
meningkat menjadi (5) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
menurun pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
L. Implementasi dan Evaluasi

No Hari / No Evaluasi
Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)

I
1 Senin, 31 S :-
Pemantauan Cairan (I.03121)
Januari O:
Observasi
2022
- Pasien tampak diberikan kombinasi general
1. Memonitor frekuensi dan kekuatan
dan epidural anestesi
nadi
2. Memonitor frekuensi nafas - Pasien tampak diberikan transfusi darah PRC

3. Memonitor tekanan darah 1 kolob

4. Memonitor turgor kulit - Total Cairan masuk

5. Mengidentifikasi tanda-tanda Infus : 1500cc

hipovelemia Transfusi : PRC.125cc

6. Mengidentifikasi faktor risiko Total cairan keluar
ketidakseimbangan cairan Urine : 400cc
Terapeutik
Perdarahan : 500 cc
1. Mendokumentasikan hasil
A:
pemantauan
- Masalah teratasi sebagian
Edukasi
P:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
- Intervensi dilanjutkan selama prosedur
pemantauan
operasi
2. Menginformasikan hasil pemantauan
 PENGKAJIAN POST OPERASI
Nama : Muhammad Jamaludin, S. Kep
NIM : 11194692110109
Tanggal&jam pengkajian : 31 Januari 2022 & 14.00 WITA

XII. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Tanggal lahir/umur : 53 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Tanah Bumbu
f. No.RM : 147.xx.xx
g. Jenis Kelamin : Perempuan
l. Diagnosa Medis/Pre operasi : GIST (Gastrointestinal stromal Tumor)
j. Rencana Jenis Pembedahan : Laparatomi explorasi
k. Rencana Jenis Anastesi : Kombinasi general dengan epidural
anestesi
2. Identitas Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 68 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami
g. Jam masuk : 10.30 WITA
h. Jam Keluar : 13.45 WITA

3. Keluhan saat di RR : Mual Muntah √ Pusing Nyeri

luka operasi √ Kaki terasa baal Menggigil
Pernafasan dangkal

4. Keadaan Umum : Baik √

Baik Sedang Sakit berat
5. Observasi Pasca Operasi
 15 30 45 60 dst
TTV
120/70 mmHg 130,70 mmHg
TD
100 x/menit 96x/menit
Nadi
19 x/menit 20 x/menit
RR
35,6˚c 35,8˚c
Temp

6. Aldrette Score (Dewasa)

Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
MmHg
Sirkulasi Tekanan darah ± 20 % dari 2 14.00 2 2 2 2
normal Tekanan darah ± 20-50% 1 wita
% dari normal 0
Tekanan darah ±> 50 % dari
Normal
Kesadaran Sadar penuh 2 14.00 1 2 2 2
Respon terhadapa panggilan 1 wita
Tidak adarespon 0
Oksigenasi Spo2>92% (udara bebas) 2 14.00 1 2 2 2
Spo2>92 % (O2) 1 wita
Sp02 <92 (O2) 0
Pernapasan Bisa menarik napas dan batuk 2 14.00 1 2 2 2
bebas 1 wita
Dyspnea 0
Apnea
Aktifitas Menggerakkan 4 ekstremitas 2 14.00 1 1 1 2
Mengerakkan 2 ekstremitas 1 wita
Mampu menggerakkan 0 aktifitas 0
Total skor ≥ 8 untuk pindah keruangan rawat Total 6 9 9 9
inap

7. Terapi yang diberikan

- Infus terpasang 1 jalur
- Terpasang transfusi darah
XIII. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
Post Operasi Agen cedera fisik Nyeri Akut
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada
abdomen bekas operasi
P : saat diam dan beraktivitas
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : abdomen atas
S : 3 (sedang)
T : Hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Frekuesi nadi meningkat
XIV. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

XV. Rencana Keperawatan

Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066)
Manajemen Nyeri ( I.08238)
(D.0077) Setelah dilakukan
Observasi
tindakan keperawatan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
selama 3 x 8 jam
durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan masalah
intensitas nyeri
keperawatan nyeri dapat
2. Identifikasi skala nyeri
teratasi dengan kriteria
3. identifikasi respon nyeri non
hasil:
verbal
1. Keluhan nyeri (1)
Terapeutik
meningkat menjadi
1. Berikan teknik nonfarmakologis
(3) sedang
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Meringis (1)
2. fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat menjadi
Edukasi
(4) cukup menurun
1. Anjurkan teknik
3. Kesulitan tidur (2)
nonfarmakologis untuk
cukup meningkat
mengurangi nyeri
menjadi (4) cukup
Kolaborasi
menurun
1. Pemberian analgetik
4. Fungsi berkemih (2)
cukup meningkat
menjadi (4) cukup
menurun
5. Pola napas (2) cukup
meningkat menjadi
(4) cukup menurun
6. Tekanan darah (2)
cukup meningkat
menjadi (4) cukup
menurun
XVI. Implementasi dan Evaluasi (SOAP)
No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal Diagnosa
1 Manajemen nyeri (I.03119)
I
Senin, 31 S:
Januari Observasi : - Pasien mengatakan nyeri berkurang
2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri: - Pasien tampak tenang
Pasien mengeluh nyeri pada abdomen bekas
- Skala Nyeri 2 (sedang)
operasi
- RR: 22 x/menit
P : saat diam dan beraktivitas
- SpO2 >92 %
Q : Seperti berdenyut-denyut
R : abdomen bagian atas - Nadi: 95x/menit

S : 3 (sedang) A: Masalah teratasi

T : Hilang timbul P:
2. Mengidentifikasi skala nyeri: - Intervensi dihentikan
Skala nyeri 3 (1-10)
Teraupetik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis:
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab nyeri :
Pasien dijelaskan bahwa penyebab nyerinya
akibat dari proses pemulihan post operasi
Kolaborasi : pemberian analgetik, jika perlu