LAPORAN KASUS

TN.S DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN DEKOMPRESI DAN STABILISASI POSTERIOR (OTHER

EXPLORATION AND DECOMPRESSION OF SPINAL CANAL, DORSAL AND DORSOLUMBAR FUSION,
POSTERIOR TECHNIQUE) PADA DIAGNOSA MEDIS LOW BACK PAIN DUE TO LUMBAL CANAL
STENOSIS LUMBAL IV-V + SPONDYLOLITHESIS LUMBAL IV-5
DI RUANG CENTRAL OPERATION THEATRE (COT)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO 2019

Nama Mahasiswa : Musfika Haddise

Nim : R014182004

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Ns. Syahrul Ningrat, M.Kep., Sp.Kep.MB)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : Musfika Haddise

Nim : R014182004
Tgl/jam pengkajian : Senin, 30 Desember 2019 / 13.00 WITA

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. S

b. Umur : 57 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : S1

e. Alamat : Makassar

f. No RM : 905811

g. Diagnosa Medis : Low Back Pain due to Lumbal Canal Stenosis Lumbal 4-5 +
Spondylolisthesis Lumbal 4-5

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny.S

b. Umur : 54 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : S1

e. Pekerjaan : PNS

f. Hubungan dengan : Istri klien

 Asal pasien

□ Rawat Jalan
 Rawat Inap

□ Rujukan
II. RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT DAN TUJUAN PEMBEDAHAN
Klien mengatkan awalnya merasa nyeri di bagian punggung bawah. Nyeri tersebut klien
rasakan sudah sejak satu tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan
hilang timbul , menjalar ke kedua ektremitas bawah dan memberat saat pasien berdiri atau
berjalan, berkurang saat pasien berbaring. Klien hanya bisa berjalan paling jauh 10 meter lalu
istirahat lagi untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat
hipertensi dan diabetes disangkal.
Tindakan pembedahan yang akan dilakukan kepada klien yaitu Dekompresi dan
Stabilisasi posterior. Tujuan dari operasi dekompresi yaitu untuk menghilangkan nyeri akibat
gangguan saraf tulang belakang dengan cara menghilangkan bagian dari tulang belakang yang
menekan saraf tulang belakang. Sedangkan operasi stabilisasi bertujuan menghilangkan nyeri
dengan cara menstabilkan posisi tulang belakang untuk mencegah munculnya kembali
tekanan pada saraf tulang belakang.

A. PRE OPERASI

1. Keluhan Utama: Nyeri puggung bagian bawah

2
Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
 Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada √ Tidak ada

4.
Riwayat Alergi : □ Ada,  Tidak ada
sebutkan..................
5. Jenis Operasi: Dekompresi dan stabilisasi posterior
6. TTV: Suhu : 36,70C, Nadi : 84 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt, TD : 120/80 mmHg
7. TB/BB: 170 cm/65 kg
 8. Golongan Darah : A+ Rhesus: Positif
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

Status Emosional: □Tenang □ Bingung √ Kooperatif □ Tidak Kooperatif

9.
□ Menangis □ Menarik diri
10.
Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas √ Cemas
11. Skala Cemas:
√0 = Tidak Cemas
√ 1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)
Klien tidak merasakan nyeri

Nyeri tak
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri tertahankan

√1.1 √ 2-3 √4-5 6-7 √8-9 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √  Kepala : Kepala simetris, tidak ada
benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
 Mata : Tidak ada ikterik, kongjungtiva
tidak tampak anemis
 Hidung : Tidak ada sekret
  Mulut : Mulut tampak bersih
 Telinga : Daun telinga tampak bersih
dan tidak ada nyeri tekan
Leher √ Tidak ada pembesaran tiroid

 Jantung : Bunyi jantung normal S1/S2

reguler, tidak ada kelainan
Dada √
 Paru : Pengembangan dada simetris dan
tidak terdengan suara tambahan
 Tidak ada pembesaran pada abdomen
Abdomen √
 Tidak ada asites
Genitalia - - Tidak dilakukan pemeriksaan

Integumen √ Warna kulit normal

 Terasa nyeri pada kedua ekstremitas

Ekstremitas √ bawah
 Ekstremitas bawah sulit digerakkan

14. EKG : Tidak ada

B. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam : 13.30 WITA

2. Pembedahan dimulai jam : 14.00 WITA

3. Jenis anastesi :

□Spinal √ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □Epidural

4. Posisi operasi :

□ Terlentang □ litotomi √ tengkurap/knee chees □ lateral: □ kanan □ kiri

□ lainnya......
5. Catatan Anestesi: Dilakukan general anesthesi
6. Pemasangan alat-alat :

□Airway: √ Terpasang ETT no : 7 □ Terpasang LMA no:......... □ OPA

□ O2 Nasal
7. TTV :

Suhu : 36,5 °C , Nadi 76 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak

teratur, RR : 20 x/mnt, TD : 124/83 mmHg, Saturasi O2 100%

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
Ya Tidak

Kepala √ - Terpasang ETT

Leher - - Sulit dikaji

Dada - - Sulit dikaji

Abdomen - - Sulit dikaji

Genitalia - √ Terpasang kateter urin

Dilakukan insisi pada bagian tulang
Integumen - √
belakang
Ekstremitas - - Sulit dikaji

Total cairan masuk

□ Infus : 1000 cc

□ Tranfusi : Tidak dilakukan transfusi

 Total cairan keluar

□ Urine : 100 cc

□ Perdarahan : 100 cc

Balance cairan : Tidak dilakukan balance cairan

9. Instrumen yang digunakan

a. Untuk pemasangan scrub

1) Owl (1 buah)

2) Piller (1 buah)

3) Pedical pender (1 buah)

4) Tekper (disesuaikan dengan ukran scrub) (2 buah)

5) Scrub driver (1 buah)

6) Rod holder (1 buah)

7) Bender (1 buah)

8) Nut driver (1 buah)

b. Setelah pemasangan scrub

1) Hammer (1 buah)

2) Pahat (1 buah)

3) Knabel (1 buah)

4) Grisan (1 buah)

5) Delvy (1 buah)

c. Alat lainnya

1) Scalpel (1 buah)

2) Bisturi (1 buah)

3) Nearbekken (1 buah)
 4) Com (1 buah)

5) Klem (4 buah)

6) Needle holder (2 buah)

7) Gunting jaringan (1 buah)

8) Gunting benang (1 buah)

9) Pinset anatomi (2 buah)

10) Pinset sirurgis (2 buah)

10. Pelaksanaan pembedahan

a) Pasien terbaring prone dalam pengaruh general anesthesi

b) Asepsis dan drapping procedure hingga hanya tampak lapangan operasi daerah
Thoracal hingga Sacral

c) Dilakukan insisi dengan posterior approach pada midline vertebra setinggi vertebra
Lumbal 3 – Sacral 1

d) Perdalam insisi lapis demi lapis hingga tampak tulang vertebra

e) Dilakukan tindakan dorsal and dorsolumbar fusion, posterior technique pada

vertebra lumbal 4 hingga lumbal 5 dengan menggunakan GSS poly reduction
5.5x40mm 2 buah, GSS poly reduction screw 6.5x35mm 2 buah, GSS ROD 80
mm 2 buah

f) Dilakukan tindakan other exploration and decompresion of spinal canal

(laminektomi)

g) Kontrol perdarahan dan cuci dengan Natrium Chlorida 0,9% hingga berih dan
pasang double vacum drain

h) Jahit luka lapis demi lapis secara aproksimal hingga kulit

i) Tutup luka dengan tulle dan kasa steril

j) Operasi selesai
 11. Peran mahasiswa

Pada operasi ini, mahasiswa berperan sebagai asisten scrub nurse. Peran tersebut
mahasiswa dapat lebih mudah mempelajari instrument-instrument bedah yang
digunakan dan mengetahui cara menggunakan gown dan handcoen di kamar operasi

C. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke : RR

Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam 16:20 WITA

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri

luka □operasi □ Kaki terasa kebas □Menggigil □ lainnya....
3. Keadaan umum
: □Baik √ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu 36,5 C , Nadi 82 x/mnt, RR 18 x/mnt, TD 120/70 mmHg, Saturasi O2 100%
5. Kesadaran
: √ CM □
Apatis □
Somnolen □
Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak

Kepala √ - Tidak ada kelainan

Leher √ - Tidak ada kelainan

Dada √ - Tidak ada kelainan

 Abdomen √ - Tidak ada kelainan

Genitalia - √ Terpasang kateter urin

Terdapat luka insisi pada punggung bawah
Integumen - √
Tidak ada kelainan
Ekstremitas √ -

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Nyeri tak
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat nyeri tertahankan

1.1 √ 2-3 4-5 6-7 8-9 10

II. ANALISA DATA

A. Pre Operasi
DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Nyeri akut
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada
punggung bagian bawahnya
 Pasien mengatakan nyeri menjalar sampai
ke kaki
DO :
 Hasil pengkajian nyeri
P : Nyeri punggung bagian bawah
Q : Tertusuk-tusuk
R : Punggung bagian bawah
S : 3 VAS
T : Hilang timbul
  Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,7oC
DS :
 Pasien mengatakan susah berjalan Hambatan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan hanya mampu berjalan
sekitar 10 meter lalu berhenti lagi
DO :
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga dan
tenaga kesehatan lainnya untuk berpindah
tempat

B. Intra Operasi
DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor risiko :
 Dilakukan operasi dekompresi dan Risiko cedera
stabilisasi posterior
 Dilakukan anastesi general
 Pasien dengan posisi prone (tengkurap)
 Penggunaan instrument bedah
 Penggunaan peralatan listrik

C. Post Operasi
DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Faktor risiko :
 Klien masih dalam pengaruh obat anestesi Risiko jatuh
 Klien tampak mengantuk
 GCS 15
 Tampak gelisah
 Faktor risiko :
 Terdapat luka post op dekompresi dan Risiko infeksi
stabilisasi posterior pada punggung bawah
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre Operatif :

1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik

Intra Operatif :

1. Risiko cedera

Post Operatif :

1. Risiko jatuh
2. Risiko infeksi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

Pre Operasi
Nyeri akut Setelah dilakuka perawatan 1x10 1. Kaji nyeri yang dirasakan
menit, nyeri yang diarsakan klien secara komprehensif
dapat berkurang dengan kriteria 2. Kaji reaksi verbal dan
hasil : noverbal
3. Monitor tanda-tanda vital
 Tidak ada ekspresi wajah 4. Ajarkan teknik relaksasi
meringis napas dalam
 Skala nyeri turun dari skala 3 5. Ajarkan teknik distraksi
VAS menjadi 0-1 VAS seperti berdoa dan berdzikir
 Tanda-tanda vital dalam batas
normal
Hambatan Setelah dilakuka perawatan 1x10 1. Identifikasi kekurangan baik
mobilitas fisik menit, hambatan mobilitas fisik kognitif atau fisik dari pasien
dapat teratasi dengan kriteria : yang mungkin meningkatkan
 Bantuan keluarga atau tenaga potensi jatuh pada
kesehatan untuk duduk di lingkungan tertentu
tempat tidur dan kursi roda bisa 2. Edukasi keluarga untuk tetap
berkurang mendampingi klien
3. Monitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
tempat tidur yang lain

Intra Operasi :
Risiko cedera Setelah dilakuka perawatan 1x90 1. Hitung dan pastikan jumlah
menit, diharapkan risiko cedera pemakaian kasa,dan alat
tidak terjadi dengan kriteria hasil : instrument dengan benar
 Tidak terjadi cedera/luka bakar 2. Pastikan tidak ada alat atau
 Tidak tertinggalnya alat alat kasa yang tertinggal dalam
instrument di tubuh pasien tubuh klien sebelum luka
 ditutup
3. Gunakan peralatan listrik
sesuai aturan dan kebutuhan.
4. Atur tegangan listrik sesuai
indikasi

Post Operasi :
Risiko jatuh Setelah dilakuka perawatan, klien 1. Kaji tingkat kesadaran klien
tidak mengalami cedera kriteria 2. Lakukan skrining resiko
hasil : jatuh
 Tidak mengalami jatuh dari 3. Pasang pengaman pada
tempat tidur kedua sisi tempat tidur
4. Tempatkan klien pada
brangkar dengan posisi
nyaman sesuai indikasi
Risiko infeksi Setelah dilakuka perawatan, klien 1. Lakukan observasi pada luka
tidak mengalami infeksi pada luka post op
post op dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan keluarga untuk
 Tidak ada tanda-tanda infeksi menjaga kebersihan tangan
pada luka post op dengan mencuci tangan
dengan benar

V. IMPLEMENTASI
a. Pre Operasi
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, 30 Desember  Mengkaji nyeri secara S:
2019 komprehensif
 Klien mengatakan nyeri
Hasil : berkurang dan sudah lebih
tenang
P : Nyeri punggung bagian
bawah O:

Q : Tertusuk-tusuk  Hasil pengkajian nyeri :

R : Punggung bawah P : Nyeri punggung bagian

bawah
S : 3 VAS
Q : Tertusuk-tusuk
T : Hilang timbul
R : Punggung bawah
 Mengkaji reaksi nonverbal
klien S : 1 VAS

Hasil : T : Hilang timbul

Ekspresi wajah klien tampak  Klien tampak sesekali

meringis melakukan relaksasi napas
dalam
 Mengajarkan kepada klien
teknik relaksasi napas dalam  Klien tampak sesekali
istigfar dan berdoa
Hasil :

Klien dapat melakukan teknik

relaksasi napas dalam A: Nyeri akut

 Menganjurkan klien untuk P : Pertahankan intervensi

berdoa dan nerdzikir
Hasil :
Klien tampak berdoa dan
 berdzikir di ruang tunggu
operasi

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, 30 Desember  Mengkaji tingkat aktivitas S:
2019 klien
 Klien mengatakan sulit
Hasil : berjalan dan sulit untuk
bergerak dari tempat tidur
Klien mengatakan hanya
ke tempat tidur yang lain
mampu berjalan sekitar 10
meter. O:

Klien mengatakan sebagian  Klien tampak dibantu untuk

aktivitasnya dibantu oleh berpindah ke tempat tidur
keluarga

 Sampaikan kepada keluarga

A: Hambatan mobilitas fisik
untuk membantu klien dalam
P : Pertahankan intervensi
melakukan aktivitas

Hasil :

Keluarga klien membantu

untuk berbaring di tempat
tidur

b. Intra Operasi :
Diagnosa Keperawatan: Risiko cedera
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, 30 Desember  Menghitung dan memastikan S : -
O:
2019 jumlah pemakaian kasa,dan
alat instrument dengan benar  Tidak ada luka bakar pada
 Hasil : kulit setelah operasi
Pemakaian kasa dan alat  Tidak ada alat dan kasa yang
instrument sudah sesuai tertinggal ditubuh klien
istruksi A: Risiko cedera
 Mengecek dan memastikan
P:-
tidak ada alat atau kasa yang
tertinggal dalam tubuh klien
sebelum luka ditutup
Hasil :
Tidak ada kasa dan alat
instrument yang tertinggal
pada pasien
 Menggunakan peralatan listrik
sesuai aturan dan kebutuhan.
 Mengatur tegangan listrik ESU
sesuai indikasi

c. Post Operasi :
Diagnosa Keperawatan: Risiko jatuh
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, 30 Desember  Mengkaji tingkat kesadaran S : -
O:
2019 klien
 Melakukan skrining resiko  Kesadaran composmentis
jatuh  GCS 15 (E4M6V5)
 Memasang pengaman pada  Pasien pada posisi supine
kedua sisi tempat tidur diatas tempat tidur
 Menempatkan klien pada  Pengaman terpasang pada
brangkar dengan posisi kedua sisi tempat tidur
nyaman sesuai indikasi A : Risiko jatuh
P : Lanjutkan intervensi diruang
perawatan :
  Kaji tingkat kesadaran
klien
 Lakukan skrining resiko
jatuh
 Pasang pengaman pada
kedua sisi tempat tidur
 Tempatkan klien pada
brangkar dengan posisi
nyaman sesuai indikasi

Diagnosa Keperawatan: Risiko infeksi

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Senin, 30 Desember  Melakukan observasi pada S : -
O:
2019 luka post op
 Menganjurkan keluarga untuk  Tampak verban menutupi
menjaga kebersihan tangan luka post op
 Tidak ada tanda- tanda
infeksi yang dirasakan klien
 Keluarga memahami
penjelasan perawat terkait
dengan menjaga kebersihan
tangan dengan mencuci
tangan
A : Risiko infeksi

P : Lanjutkan intervensi :

 Lakukan observasi pada

luka post op
 Anjurkan keluarga untuk
menjaga kebersihan tangan
dengan mencuci tangan
dengan benar