RESUME HIPERTENSI

PADA NY . I DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Oleh : Daryati
Nim: 2021207209091

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU (UMPRI) LAMPUNG
TAHUN 2021

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. N DENGAN HIPERTENSI
 DI RUANG IGD RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
 
Nama : DARYATI
NIM : 2021207209091
Ruang/Bangsal : IGD RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
Tanggal Pengkajian : 29 OKTOBER 2021
Pukul : 09.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : NY. N
2. Umur : 51 tahun
3. Tgl. MRS : 03 November 2021
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Diagnosa : HIPERTENSI
6. No rm : 100.11.66.59
7. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
8. Agama : Islam
9. Pendidikan : SD
10. Alamat : ASTO MULYO PUNGGUR
11. Penanggung jawab : TN.M
B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
P : Kepala terasa pusing, berat di tengkuk belakang baik saat beraktifitas maupun
saat istirahat
O : nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat
R : nyeri dirasakan terus menerus,
S : skala nyeri6
T : sesak dirasakan 2 hari sebelum masuk RS

C. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
a. Airway : pasien tidak mengalami sesak nafas, tidak ada sumbatan dijalan
napas, tidak ada perdarahan di jalan napas.
b. Breathing : frekuensi nafas 24 x/menit, terlihat pergerakan dada simetris kanan-kiri,
tidak terdengar suara wheezing
c. Circulation : tidak mengalami cyanosis, tidak ada edema pada ektremitas bawah.
Tanda-tanda vital :
TD : 180/110 mmHg
S : 36,50C
N : 96 x/mnt
RR : 24 x/mnt
TB dan BB
TB : 155 cm
BB : 90 kg
IMT :
d. Disability :
Kesadaran : Composmentis
GCS (E : 4, M : 6, V :5)
2. Pengkajian sekunder
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama saat ini : Ny. N datang ke rumah sakit diantar oleh keluarga pada pukul
09.30 menuju IGD RSUD Demang Sepulau Raya dengan keluhan nyeri berat pada
kepala,di sertai muntah .

Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah diderita : keluarga Ny. N mengatakan memiliki riwayat hipertensi
sejak 5 tahun yang lalu.Obat-obat yang biasa dikonsumsi: ny. N adalah captopril 25 mg
yang didapat dari resp bidan.

Riwayat kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarga ibunya menderita riwayat penyakit Hipertensi.

Anamnesa Singkat(AMPLE)
Allergies: Klien tidak ada riwayat alergi baik obat maupun makanan
Medikasi: Obat-obat yang biasa dikonsumsi: ny.N meminum obat hipertensi.
Nyeri:klien mengatakan saat ini merasakan nyeri kepala
Terakhir kali makan:Klien terahir makan 2 jam lalu sebelum masuk RS
Event of injury/penyebab injury:Keluarga pasien mengatakan sebelumnya memiliki ri-
wayat hipertensi
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang merokok tetapi merokok tidak pernah
didalam rumah.

e. Pengkajian Head to toe

1) Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut bewarna hitam
keputihan
2) Mata : isokor
3) Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan normal, tidak ada polip, bersih , tidak
terdapat cuping hidung
 4) Mulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membran pucat, terdapat
pernapasan mulut, gigi caries, tidak ada kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
5) Dada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikuler mengalami sesak napas,
batuk terdapat sekret tapi tidak bisa dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri, Ny. N
mengeluh nyeri rasanya berat pada dadanya saat bernapas.
6) Jantung & Sirkulasi : bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada clubbing finger,
acral dingin
7) Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8 x/detik.
8) Genetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkaji
9) Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6)
10) Extremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitas bawah

f. Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Hb : 9,7 gr/dl
Ht : 17,7 gr
Erit : 2,35 ul
Leoko : 5,24 ul

Kimia darah
GDS : 101 mg/dl
Ureum: 90,50 MG/UL
Kreat : 9,47 MG/DL
Imunologi
Anti gen Sars Cov-19 : Negatif
g. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik
A.    TTV
-          TD : 150/100 mmHG
-          S    : 36,5OC
-          RR : 20x/m
-          N   : 88x/m
 h. Penatalaksanaan Medis
Bicnat 3x1
Captopril 25 mg/oral/8 jam
Asam folat 3x1
Amlodipine 1x10 mg

VII.   PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

B.     Kepala
-          klien nampak memakai jilbab
-          tidak ada nyeri tekan

C.     Mata
 -    Simetris mata kiri dan kanan
-          Sklera nampak merah
-          Tidak ada nyeri tekan
D.    Telinga
-          Simetris telinga kiri dan kanan
-          Tidak terdapat perdarahan
-          Tidak ada nyeri tekan
E.     Hidung dan sinus
-          Simetris lubang hidung kanan dan kiri
-          Tidak nampak sekret
-          Tidak ada perdarahan
-          Fungsi penciuman normal
-          Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus
F.      Mulut
-          Bibir tidak pecah-pecah
-          Tidak ada stomatitis
-          Gigi kurang bersih
G.    Leher
-          Tidak ada massa
-          Tidak nampak peningkatan vena jugularis
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
H.    Dada
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
I.       Abdomen
-          Warna kulit sawo matang
-          Tidak ada massa
-          Peristaltik usus 6x/m
-          Tidak adsa nyeri tekan
J.       Ekstremitas
-          Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan
 -          Ekstremitas bawah : mampu berjalan
K.    Status neurologi
-          Tingkat kesadaran : Komposmentis 

ANALISA DATA

DS :
-          Klien mengatakan sakit pada kepala
-          Klien mengatakan merasa tegang pada leher
-          Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi
kolesterol ( makanan santan,udang dan cumi)
DO :
-          Nampak sesekali memegang kepala karena sakit
-          Nampak gelisa
-          Nampak gemuk
-          Nampak meringis
-          Skala nyeri 5
-          lipatan kulit trisep 30 mm

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Stress Nyeri akut : sakit kepala
-       klien mengatakan sakit  
pada kepala
-       klien mengatakan Metabolisme
 merasa tegang pada leher  
DO :
-       nampak sesekali Keb.O2 dalam tubuh/otak
memegang kepala karena  
sakit
-       nampak gelisa Sirkulasi cerebral terganggu
-       nampak meringis  
-       skala nyeri 5
TIK
 
DS :
-       klien mengatakan Nyeri akut : sakit kepala Ketidak seimbangan nutrisi lebih
sering mengkonsumsi  dari kebutuhan
makanan tinggi
kolesterol ( makanan
santan,udang dan cumi)

DO:
-       klien nampak gemuk Faktor ekternal/internal
-       lipatan kulit trisep 30  
mm
Masukan berlebihan
 

Ketidak seimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1. Nyeri  akut : sakit kepala  Setelah 1.Mempertahankan 1.  Meminimalkan
b/d keb.O2 dalam tubuh dilakukan tirah baring selama stimulasi
meningkat ditandai tindakan fase akut meningkatkan
dengan : keperawatan relaksasi
klien 2.Berikan tindakan  2.  Tindakan yang
DS : mengatakan nonfarmakologi menurunkan
-          klien mengatakan nyerinya untuk tekanan vaskuler
sakit pada kepala terkontrol menghilangkan serebral dan
-          klien mengatakan dengan kriteria sakit kepala mil: memperlambat
 merasa tegang pada leher : kompres respons simpatik
DO : Rasa sakit dingin,pijat efektip dalam
-          nampak sesekali dikepela punggung dan menghilangkan
memegang kepala karena menjadi lebih leher sakit kepela dan
sakit baik komplikasinya
-          nampak gelisa 3.Pemberian HE 3.  Agar pasien
-          nampak meringis mengetahui
-          skala nyeri 5 penyakitnya dan
-          TTV : TD : 150/100 tidak banyak
mmHg berpikir yang
S : 36,50C mengakibatkan
RR : 20x/m stres
N : 88x/m 4.Kolaborasi 4.  Untuk merunkan
pemberian obat sakit kepala 
-          Asmet 3x1
-          Katopril 3x1

Ketidak seimbangan nutrisi

2. lebih dari kebutuhan b/d  Setelah 1.      Kaji 1.      Kegemukan
masukan berlebihan dilakukan pemahaman adalah resiko
ditandai dengan : perawatan pasien tentang tambahan pada
DS : klien dapat hubungan tekanan darah
-          klien mengatakan mengontrol langsung antara tinggi karena
sering mengkonsumsi  makanan hipertensi dan disproporsi
makanan tinggi kolesterol tinggi kegemukan antara kapasitas
DO: kolesterol aorta dan
-          klien nampak gemuk dengan kriteria penigkatan curah
-          lipatan kulit trisep : jantung berkaitan
30 mm BB turun 1 dengan
atau 2 kg peningkatan
massa tubuh

2.      Bicarakan 2.      Kesalahan

pentingnya kebiasaan makan
menurunkan menunjang
masukan kalori terjadin ya
dan batasi aterosklerosis
masukan lemak, dan kegemukan 
garam dan gula yang mer upakan
sesuai indikasi predisposisi
untuk hipertensi
3.      Menghindari
makan tinggi
lemak jenuh dan
3.      Instruksikan kolesterol 
dan bantu penting dalam
memilih mencegah
makanan yang perkembangan
 tepat, hindari aterogenosis
makanan dengan
kejenuhan tinggi
dan kolesterol

4.      Kolaborasi
dengan ahli gizi

4.      Memberikan
konseling dan
bantu  dengan
memenuhi
kebutuhan diet
individual

DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 1.      Mempertahankan tirah baring selama S :  Klien
fase akut mengatakan
2.      merikan tindakan  nonfarmakologi masih  nyeri pada
untuk menghilangkan sakit kepala mil: kepala
kompres dingin,pijat punggung dan leher O:  Skala nyeri
3.      Pemberian HE berkurang (2-3). 
4.      Berkolaborasi pemberian obat A:  Masalah belum
-          Asmet 3x1 teratasi
-          Katopril 3x1 P :  Intervensi
1,2,3,4,
dilanjutkan.
2 1.      Menkaji pemahaman pasien tentang S: Klien mengatakan
hubungan langsung antara hipertensi dan akan merubah pola
kegemukan makannya
2.      Membicarakan pentingnya menurunkan O: Klien tampak
masukan kalori dan batasi masukan mengerti
lemak, garam dan gula sesuai indikasi A: Masalah belum
3.      Menginstruksikan dan bantu memilih teratasi 
makanan yang tepat, hindari makanan P: Intervensi 1,2,3,4
dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol dilanjutkan.
4.      berkolaborasi dengan ahli gizi