FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTENSI

Nama : Atikah Qurrotul Aini

NIM : 1841111087
Tingkat : 3A
Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat
Dosen : Sally Yustinawati S.,Ns.,M. Kep
Tanggal : 01 Oktober 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 30 September 2020 Pukul 16.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2020 Pukul 09.00 WIB

Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. Usia : 57 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Ledok, Salatiga
5. Agama : Islam
6. Diagnose Medis : Hipertensi dan Vomitus
7. No. RM : 12-13-228893
8. Bahasa : Bahasa Jawa
9. Pendidikan : SD
10. Suku : Jawa
11. Status pernikahan : Menikah

Identitas Penanggung Jawab

1. Nama : Ny. F
2. Usia : 30 tahun
3. Hub dengan pasien : Anak Pasien
4. Alamat : Ledok, Salatiga
5. No. Yg bisa dihub :-

Pengkajian Primer

1. Airway
Jalan nafas Ny.M tampak patensi jalan nafas baik, tidak terdapat penumpukan secret
dan benda asing yang menyumbat jalan nafas.
2. Breathing
Ny. M tidak mengalami sesak nafas, bernafas seperti biasa dan spontan, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 18x/menit dengan kekuatan normalnya 16-
24x/menit.
3. Circulation
Nadi = 105x/menit kekuatan taikardi. Normal nadi 60-100x/menit
Suhu = 37,5ºC
Tekanan Darah

Jam Tekanan Darah

08.34 216/100 mmHg
09.20 190/60 mmHg
09.27 184/80 mmHg
10.16 192/62 mmHg
11.22 166/75 mmHg
11.50 150/80 mmHg
Tidak terdapat edema, capillary <2 detik, konjungtiva anemis dan kulit pucat.
4. Disability
Nilai GCS pada Ny.M adalah 15, dengan E=4, M=6, V=5 (14+15= Composmentis).
5. Expousure
Tidak terdapat jejas pada kulit dan tidak terdapat trauma benturan dislokasi pada klien.

Pengkajian Sekunder

1. Keluhan Utama
Ny. M mengeluh sakit pada daerah kepala hingga leher dengan skala nyeri 8.
P : Pasien mengatkan nyeri saat berdiri
Q : Nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri terasa dari kepala bagian atas hingga leher
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri tekan dan nyeri gerak dirasakan ± 2 jam secara terus-menerus. Nyeri akan
semakin hebat jika bergerak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. M dating ke RS dengan keluhan nyeri pada kepala bagian atas dari kepala hingga
leher, tampak pucat dan lemas karena Ny.M sudah 2 hari tidak makan, kepala pusing
sudah 3 hari yang lalu. Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke puskesmas
terdekat. Kemudia oleh puskesmas dirujuk ke RSUD kota Salatiga.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny.M mengatakan sebelumnya tidak pernah DM dan Jantung. Ny.M hanya menderita
tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, Ny.M jarang minum obat hanya
mengkonsumsi minuman seperti rebusan daun alvukat sehari 3x.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit yang cukup serius,
seperti Hipertensi, jantung atau DM.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : bentuk simetris, rambut panjang dan lurus, warna rambut hitam bercampur
putih dan berbau, penyebaran rambut merata, kulit kepala kurang bersijh, tidak ada
lesi.
b. Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan.
c. Telinga : simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak ada benjolan maupun lesi,
tidak mengguanakan alat bantu pendengaran.
d. Mulut dan Gigi : mulut bersih, gigi berwarna agak kekuningan, tidak ada lesi dan
sariawan, terdapat karies gigi, gigi tidak lenggkap.
e. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran vena
jugularis.

f. Jantung
 Inspeksi : tidak tampak sianosis, IC tidak tampak.
Palpasi : IC teraba di intercostal ke 5
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
g. Dada dan Paru
Inspeksi : simetris kanan dan kiri
Palpasi : perkembangan paru simetris kanan dan kiri
Perkusi : suara redup 1/3 berasal paru kanan dan kiri. Normal sonor
Auskultasi : vesikuler
h. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak terdapat jaringan
perut, perut rata (datar)

Auskultasi : bising usus 10x/menit

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : timpani
i. Genetalia : tidak terpasang DC cateter
j. Ekstremitas atas :
Tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit kecoklatan, capillary reffil <2
detik, tidak terasa nyeri, tidak terasa baal, tidak terasa nyeri gerak, kekuatan otot
tangan kanan/kiri = 5/5.
Ekstremitas bawah :
Tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit kecoklatan, capillary reffil <2
detik, , tidak terasa nyeri tekan, tidak terasa baal, tidak terasa nyeri gerak, kekuatan
otot kaki kanan/kiri = 5/5.
6. Nutrisi dan Cairan
Ny.M mengatakan sudah 2 hari tidak nafsu makan dikarenakan mual dan ketika habis
makan pasien muntah, pasien hanya makan 2 sendok bubur, minum air mineral 3 gelas/
hari. Pasien diberikan terapi IV dengan cairan riger laktat 20tpm. Turgor kulit normal,
abdomen normal dan bibir tidak kering.
7. Eliminasi
 Ny. M mengatakan biasanya BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, tidak keras
dan tidak ada darah, warna feses kuning kecoklatan. Sebelum sakit pasien BAK secara
spontan ke kamar mandi 4x sehari dengan warna urine jernih, tidak terdapat darah dan
tidak teras nyeri saat BAK.
8. Aktivitas dan Latihan
Ny.M mengatakan pusing setiap bangun tidur

Mandi Berpakaian Ketoilet Berpindah Konstinen Makan dan Minum

Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri
Keterangan :
Indeks Katz : angka ketergantungan A
9. Stress dan Koping
Klien mengatakan merasa cemas dengan kesehatannya (ringan, sedang, berat = tidak
bisa tidur , takut mati?), klien mengaku belum pernah masuk RS selama menderita
hipertensi.
10. Hiegine dan integritas kulit
Klien mandi 2x sehari, sebelum masuk RS klien dibantu keluarga mengganti pakaian
dan menggososk setelah mandi.
11. Konsep Diri
a. Body image
Klien mengatakan tidak menyukai badannya yang lemah.
b. Identitas diri
Klien mengatakan dia adalah seorang wanita berusia 57 tahun
c. Peran
Klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga dan istri
d. Ideal diri
Klien berharap segera sembuh dan bisa beraktivitas kembali
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaanya.

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Peningkatan tekanan Nyeri (sakit kepala)
a. Ny.M mengatakan kepala vesikuler serbral
terasa nyeri
b. Nyeri pada skala 8 dari 1-10
c. Ny.M mengatakan pusing
d. Nyeri dan pusing dirasakan
pada saat beranjak dari
tempat tidur
DO :
a. Ny.M terlihat meringis
kesakitan
b. Ny.M terlihat memegang
kepalanya
2. DS : Perubahan afterload Resiko tinggi terhadap
a. Pasien mengatakan penurunan curah jantung
merasakan pusing
DO :
a. Nadi : 105x/menit
b. TD : 216/100 mmHg
c. Capillary Refil <2 detik
3. DS : Sirkulasi darah yang Resiko ketidakefektifan
a. Ny.M mengatakan merasa kurang ke otak perfusi jaringan otak
pusing
b. Ny.M mengatakakn mual
DO :
a. TD : 216/100 mmHg
b. RR : 18x/menit
4. DS : Kesadaran menurun Resiko injury
a. Klien mengatakan pundak
terasa berat
b. Badan terasa lemah
 DO :
a. Klien tampak pucat dan
lemah
5. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
a. Klien mengatakan tidak antara suplai dan
dapat beraktivitas seperti kebutuhan oksigen
biasa
DO :
a. Aktivitas dibantu keluarga

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vesikuler serebral
2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
afterload
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah yang
kurang ke otak
4. Resiko injuri berhubungan dengan kesadaran menurun
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

D. INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri (sakit kepala) Setelah dilakukan a. Pertahankan tirah baring
berhubungan tindakan keperawatan b. Sediakan lingkungan yang
dengan 3x24 jam diharapkan tenang
peningkatan tekanan vesikuler c. Berikan sedikit penerangan
tekanan vesikuler serebral tidak d. Meminimalkan gangguan
serebral meningkat, dengan lingkungan dan rangsangan
kriteria hasil : e. Batasi aktivitas
a. Pasien f. Berikan posisi nyaman
mengungkapkan g. Berikan teknik reaksi nafas
sakit kepala dalam
 berkurang dari h. Ajarkan keluarga dan klien
skala 8 menjadi 1 melakukan teknik relaksasi
b. Pasien tampak nafas dalam
nyaman i. Lakukakan pemeriksaan ttv
c. TTV dalam
keadaan normal
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau ttv satu jam sekali
terhadap penurunan tindakan keperawatan b. Catat edema umum
curah jantung 3x24 jam diharapkan c. Pertahankan pembatasan
berhubungan resiko tinggi terhadap aktivitas seperti istirahat
dengan perubahan resiko penurunan ditempat tidur/kursi
afterload curah jantung dapat d. Anjurkan tekhnik relaksasi
teratasti dengan e. Kolaborasi pemberian obat
kriteria hasil : isosorbide dinitrate 5 mg (sesuai
a. Tekanan darah program)
menurun atau
normal
b. Tidak terjadi
vasokontraksi
c. Tidak terjadi
iskemia miokard
d. Memenuhi
kebutuhan
perawatan diri
3. Resiko Setelah dilakukan a. Bedrest dengan posisi kepala
ketidakefektifan tindakan keperawatan terlentang atau posisi elevasi
perfusi jaringan 3x24 jam diharapkan 15-45º sesuai indikasi
otak berhubungan resiko b. Monitor TTV tiap 2 jam
dengan sirkulasi ketidakefektifan c. Monitor adanya diplopia,
darah yang kurang perfusi jaringan otak pandangan kabur, nyeri kepala
ke otak teratasi, dengan d. Monitor level kebingungan dan
kriteria hasil : orientasi
 a. Kesadaran baik e. Monitor tonus otot pergerakan
b. TTV stabil f. Monitor tekanan intrakarnial
c. Nyeri kepala dan respon neurologis
berkurang atau g. Catat perubahan pasien dalam
hilang merespon stimulus
d. Tidak ada tanda h. Monitor status cairan.
PTIK
4. Resiko injuri Setelah dilakukan a. Sediakan lingkungan yang
berhubungan tindakan keperawatan aman untuk pasien
dengan kesadaran 3x24 jam diharapkan b. Identifikasi kebutuhan
menurun tidak terjadi cidera keamanan pasien, sesuai dengan
dengan kriteria hasil : kondisi fisik dan fungsi kognitif
a. Klien terbebas c. Menghindari dari lingkungan
dari cidera yang berbahaya
b. Klien mampu d. Memasang side rail ditempat
menjelaskan cara tidur
untuk mencegah e. Menyediakan tempat tidur yang
cedera nyaman dan bersih
c. Klien mampu f. Menempatkan saklar lampu
menejelaskan ditempat yang mudah
factor resiko dari terjangkau
lingkungan g. Membatasi pengunjung
d. Mampu h. Menganjurkan keluarga
memodifikasi menemani pasien
gaya hidup untuk i. Mengontol lingkungan dari
mencegah cedera kebisingan
e. Menggunakan j. Memindahkan barang-barang
fasilitas yang dapat membahayakan
kesehatan yang .
ada
f. Mampu
 mengenali
perubahan status
kesehatan
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan a. Bantu klien untuk
berhubungan tindakan keperawatan mengidentifikasi aktivitas yang
dengan 3x24 jam diharapkan mampu dilakukan
ketidakseimbangan aktivitas kembali b. Bantu untuk memilih aktivitas
antara suplai dan normal dengan kriteria konsisten yang sesuai dengan
kebutuhan oksigen hasil : kemampuan fisik, psiko, dan
a. Berpartisipasi social
dalam aktivitas c. Bantu untuk mendapatkan alat
fisik tanpa bantuan aktivitas seperti kursi
adanya roda, kruk
peningkatan TD, d. Bantu untuk mengidentifikasi
nadi, dan RR aktivitas yang di sukai
b. Mampu e. Bantu klien untuk membuat
melakukan jadwal latihan di luang waktu
aktivitas sehari-
hari
c. TTV normal
d. Mampu
berpindah dengan
atau tanpa
bantuan
e. Sirkulasi status
baik

E. IMPELEMNTASI
Serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambrakan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994. Dalam potter dan Perry,
2011).
F. EVALUASI

No. Diagnosa Evaluasi TTD

1. Nyeri (sakit kepala) S : klien mengatakan nyeri berkurang Atikah
berhubungan dengan O : klien terlihat lebih tenang skala 3
peningkatan tekanan A : masalah tertasi sebagian
vesikuler serebral P : intervensi dilanjutkan, pemberian teknik
relakasi nafas dalam
2. Resiko tinggi S : klien mengatakan perasaanya lebih baik Atikah
terhadap penurunan O : TD : 166/75 mmHg
curah jantung N : 82X/ menit
berhubungan dengan S : 37º C
perubahan afterload RR : 20x/ menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, kolaborasi pemberian
obat isosorbide dinitrate 5 mg (sesuia
dengan program)
3. Resiko S : klien mengatakan nyeri kepala berkurang Atikah
ketidakefektifan O : TD : 166/75 mmHg
perfusi jaringan otak N : 82X/ menit
berhubungan dengan S : 37º C
sirkulasi darah yang RR : 20x/ menit
kurang ke otak Kesadaran composmentis skala 3
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan, monitor keadaan
klien

4. Resiko injuri S : klien mengatakan sudah tidal lemas Atikah

berhubungan dengan O : klien tampak segar
kesadaran menurun A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
5. Intoleransi aktivitas S : klien mengatakan sudah bisa beraktivitas Atikah
berhubungan dengan sedikit-sedikit
ketidakseimbangan O : klien tampak tidak dibantu oleh
antara suplai dan keluarganya
kebutuhan oksigen A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan