ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT : KRISIS HIPERTENSI

Nama : Alfina Tsara Nafisah

NIM : 1841111076

Tanggal : 1 Oktober 2020

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
- Airway
Adakah sumbat an atau penumpukan sekret
- Breathing
a. Sesak napas pada saat aktifitas
b. Tachipnea, orthopnea, PND
c. Batuk den gan atau tan pa sputumn
d. Riwayat merokok
1) Distress permapasan atau penggunaan otot ban tu pernap asan
2) Bunyi napas tambahan
3) Sianosis
- Circulation
a. Peningkatan Tekanan darah
b. Postur al hipotensi
c. Nadi : ku at pada karotis, jugural dan radial.
d. Tachicardi
e. Bunyi jantung I ll atau IV.
f. JVP meningkat
g. Ekster mitas : dingin, capillary refill meningkat, pucat, siannos is, diaporesis.
- Disability : Kecemasan, depresi, euphoria, mudah marah. (+ kesadaran, kemampuan
beraktifitas).
- Exposure : Adanya jejas atau luka pada seluruh permuk aan kulit.
- Aktifitas
Gejal a : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : Frekuensi jan tu ng men in gk at, perub ahan iramma jan tung, takipnea.
- Sirkulasi
Gejala : Riwayat Hipertens i, ater osk lerosis, penyak it j an tung koroner katup dan
penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi.
Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jug ul ar is, r ad ial is, tikikard i,
murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin
(vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat bertunda.
- Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hu bungan,
keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan.
 Tanda : Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan
meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara.
- Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayat penyakit ginjal
pada masa yang lalu).
- Maknan dan cairann
Gejala : Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta
kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini (meningkat/turun) Riwayat
penggunaan diuretic
Tanda : Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikos uria.
- Neurosensor
Genjala : Keluhan pening pening pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi
saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam Gangguan
penglihatan ( diplobia, penglihatan kabur,epistakis).
Tanda : Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola isi bicara,efek, proses
piker, penurunan keuatan genggaman tangan.
- Nyeri/ ketidaknyaman
Gejala : Angina (penyakit arteri koroner / keterlibatan jantung),sakit kepala.
- Pemnafasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dari kativitas kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk
dengan/ tanpa pembentuk an sputum, riwayat merokok.
Tanda : Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas
tambahan (krakties/mengi), sianosis.
- Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi /cara berjalan, hipotensi postural.
2. Pengkajian Sekunder
- Keluhan Utama : biasanya klien mengeluh sakit pada daerah kepala hingga leher
- Riwayat Kesehatan Sekarang : alasan klien meminta pertolongan tenaga kesehatan
- Riwayat Kesehatan Dahulu : penyakin yang pernah di derita klien, apakah sebelumnya
sudah mengalami hipertensi ?
- Riwayat Kesehatan Keluarga : tanyakan apakah di keluarga ada yg menderita penyakit
yg sama, atau penyakit serius lainnya.
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : mengalami peningkatan (Normal : 120/80 mmHg)
Suhu : Normal (36,5-37,5 °C)
Nadi : Normal
Respirasi : meningkat
Kepala
Wajah pucat
Mata
 Konjungtiva anemis
Reflek pupil ada atau tidak ada
Reflek kornea postif atau negative
Adakah edema papil
Pupil isokor atau anisokor
Telinga
Terdapat serumen atau sekret atau tidak
Mulut
Terdapat perdarahan di mulut atau tidak
Bibir sianosis atau tidak
Membran mukosa bibir kering atau lembab
Gigi lengkap atau tanggal
Lidah jatuh kebelakang atau tidak
Leher
Terdapat fraktur leher atau tidak
Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau limfe atau tidak
Adakah deviasi trakea atau tidak
Dada
Jantung : bunyi tambahan
Paru : bunyi tambahan
Penggunaan otot bantu dada
Sesak nafas ( diipnea )
Ekstremitas
Akral dingin
Capiraly refil > 2 detik
Kelemahan
Pucat
Genitaurinarius
Riwayat obstruksi atau penyakit ginjal.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kepala beehubungan dengan peningkatan tekanan pembuluh darah otak.
2. Penurunan curah jantung berhubungan deng an peningkatan afterload vasokontriksi.
3. Resiko injuri berhu bungan dengan kesadaran menuun.
4. Resiko ketidakefekti fan perpusi jaringan otak berhubungan dengan sirkulasi darah yang
kurang ke otak
C. Intervensi Keperawatan