TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN SYOK

OLEH :
RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep
NIM : 19.31.1445

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN SYOK

OLEH :
RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep
NIM : 19.31.1445

Banjarmasin,21 Oktober 2020

Mengetahui,

PreseptorAkademik Preseptor Klinik

Fadhil Al Mahdi, S.Kep.,Ns.,M.MKes ( )

 TEORI ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KLIEN DENGAN SYOK

A. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas atau biodata klien
Umumnya bisa dialami oleh anak-anak dan orang dewasa .jenis kelamin laki-
laki /perempuan..
b. Keluhan utama
 sulit bernafas, mengeluh muntah dan mual, kejang-kejang.
 Tekanan darah sistemik dan takikardi; puncak tekanan darah sistolik
<100mmHg atau lebih dari 10% di bawah tekanan darah yang telah
diketahui.
 Hipoperfusi perifer, vasokonstriksi; kulit dingin, lembab, dan sianosis.
 Status mental terganggu; kebingungan, agitasi, koma.
 Oliguria atau anuria; <0,5 ml/kgBB/jam.
 Asidosis metabolik.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu:
DM, Hipertensi, kebiasaan merokok, pekerjaan, stress. Dan riwayat penyakit
keluarga (jantung, DM, hipertensi, kebiasaan merokok, pekerjaan, stress) dan
riwayat penyakit keluarga (DM, hipertensi, ginjal)
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri ketika beristirahat, terasa panas dada retro sterna menyebar
ke lengan kiri dan punggung kiri , skala nyeri 8 (skala 1-10) nyeri berlangsung 10
menit ), Kulit: suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat
sementara, karena begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia), Warna pucat
(kemerahan pada syok septik, sianosis pada syok kardiogenik dan syok hemoragi
terminal)dan Basah pada fase lanjut syok (sering kering pada syok septik).
 3) Riwayat kesehatan keluarga:
Ada Keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti klien ataupun DM,
hipertensi, kebiasaan merokok,Jantung,dan mudah alergi.
d. Survey primer dan survey sekunder
Sumber Marlyn Doenges 2000, Hand Book ACLS Perki 2019, AHA Guedline
2015:
1. Primary Survey
a. Airways
-Sumbatan atau penumpukan secret
-Wheezing atau krekles
b. Breathing
-Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
-RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler  dangkal
-Ronchi, krekles
-Ekspansi dada tidak penuh
-Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
-Nadi lemah , tidak teratur
-Takikardi
-TD meningkat / menurun
-Edema
-Gelisah
-Akral dingin
-Kulit pucat, sianosis, Output urine menurun
2. Secondary Survey
1. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap,
Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala :      riwayat syok sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes mellitus.
Tanda :
- Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat
dari tidur sampai duduk atau berdiri
- Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
- Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel
- Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
- Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel
- Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala :      menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir
tentang keuangan , kerja , keluarga
4. Eliminasi
Tanda :      normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Tanda :      penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
Gejala :      mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Tanda : perubahan mental, kelemahan
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau
istrahat )

8. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :
- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan
dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
(meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
- Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar
ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium,
siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
- Kualitas: “Crushing  ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat
dilihat
- Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri
paling buruk yang pernah dialami. 
- Catatan      : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus , hipertensi, lansia 
9. Pernafasan:
Tanda :
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- nafas sesak / kuat
- pucat, sianosis
- bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
Gejala :
- dispnea tanpa atau dengan kerja
- dispnea nocturnal
- batuk dengan atau tanpa produksi sputum
- riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.\
 10. Interkasi social
Tanda :
- Kesulitan istirahat dengan tenang
- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
- Menarik diri
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di
RS.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien syok antara lain (Santosa, 2005):
a. Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung.
b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
c. Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan:Kehilangan volume cairan secara aktif,
Kegagalan mekanisme pengaturan.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/Masalah Tujuan dan Kriteria intervensi
Kolaborasi
Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d gangguan - Cardiac Pump - Evaluasi adanya nyeri
irama jantung, stroke effectiveness dada
volume, pre load - Circulation - Catat adanya disritmia
dan afterload, Status jantung
kontraktilitas jantung. - Vital Sign - Catat adanya tanda dan
Status gejala penurunan
DO/DS: - Tissue cardiac putput
- Aritmia, perfusion: - Monitor status
takikardia, perifer pernafasan
bradikardia - Monitor balance cairan
- Palpitasi, Setelah dilakukan - Monitor respon pasien
oedem asuhan terhadap efek
 - Kelelahan Selama......penurunan pengobatan
- Peningkatan/pen kardiak antiaritmia
urunan JVP output klien teratasi - Atur periode latihan
- Distensi vena dengan kriteria hasil: dan istirahat untuk
jugularis - Tanda Vital menghindari
- Kulit dingin dan dalam rentang Kelelahan
lembab normal - Monitor adanya
- Penurunan (Tekanan darah, dyspneu, fatigue,
denyut nadi Nadi,respirasi) tekipneu dan ortopneu
perifer - Dapat - Monitor TD, nadi,
- Oliguria, kaplari mentoleransi suhu, dan RR
refill lambat aktivitas, tidak - Monitor VS saat
- Nafas pendek/ ada kelelahan pasien berbaring,
sesak nafas - Tidak ada duduk, atau berdiri
- Perubahan edema paru, - Monitor TD, nadi, RR,
warna kulit perifer, dan sebelum, selama, dan
- Batuk, bunyi tidak ada asites setelah aktivitas
jantung S3/S4 - Tidak ada - Monitor jumlah, bunyi
- Kecemasan penurunan dan irama jantung
kesadaran - Monitor frekuensi dan
- AGD dalam irama pernapasan
batas normal - Monitor suhu, warna,
- Tidak ada dan kelembaban kulit
distensi vena - Monitor sianosis
leher - Monitor adanya
- Warna kulit tekanan nadi yang
normal melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah
Kolaborasi Hasil
Perfusi jaringan NOC : NIC :
tidak - Cardiac pump - Monitor nyeri dada
efektif b/d gangguan Effectiveness (durasi, intensitas dan
afinitas Hb oksigen, Circulation status faktor-faktor
penurunan - Tissue Prefusion : presipitasi)
konsentrasi Hb, cardiac, - Observasi perubahan
Hipervolemia, periferal ECG
Hipoventilasi, - Vital Sign Statusl - Auskultasi suara
gangguan transport jantung dan paru
O2, Setelah dilakukan asuhan - Monitor irama dan
gangguan aliran selama…ketidakefektifan jumlah denyut jantung
arteri dan vena perfusijaringan - Monitor angka PT,
DS: kardiopulmonal teratasi PTT dan AT
- Nyeri dada dengan kriteria hasil: - Monitor elektrolit
- Sesak nafas (potassium dan
DO - Tekanan systole magnesium)
- AGD dan diastole - Monitor status cairan
abnormal dalam rentang - Evaluasi oedem perifer
- Aritmia yang diharapkan dan denyut nadi
- Bronko - CVP dalam batas - Monitor peningkatan
spasme normal kelelahan dan
- Kapilare - Nadi perifer kuat kecemasan
refill > 3 dtk dan simetris - Jelaskan pembatasan
- Retraksi dada - Tidak ada oedem intake kafein, sodium,
- - Penggunaan perifer dan kolesterol
asites dan lemak
otot-otot
- Denyut jantung, - Kelola pemberian obat-
tambahan AGD, ejeksi obat: analgesik, anti
- fraksi dalam batas koagulan,
normal nitrogliserin,
- Bunyi jantung vasodilator dan
abnormal tidak diuretik.
ada - Tingkatkan istirahat
- Nyeri dada tidak (batasi pengunjung)
ada
- Kelelahan yang
ekstrim tidak
ada

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan - Fluid balance - Pertahankan
dengan:Kehilangan - Hydration catatan intake
volume cairan secara - Nutritional Status : dan output yang
aktif, Kegagalan Food and Fluid akurat
mekanisme pengaturan Intake - Monitor status
hidrasi
DS : Setelah dilakukan tindakan - nadi adekuat,
- Haus keperawatan selama…. tekanan darah
defisit volume ortostatik ), jika
DO: cairan teratasi dengan diperlukan
- Penurunan turgor kriteria hasil: Monitor hasil lab
kulit/lidah yang sesuai
- Membran - Mempertahankan dengan retensi
 mukosa/kulit urine output cairan
kering sesuai dengan usia - (BUN , Hmt ,
- Peningkatan dan BB, BJ osmolalitas urin,
denyut nadi, urine normal, albumin, total
penurunan - Tekanan darah, nadi, protein )
tekanan darah, suhu tubuh - Monitor vital
penurunan dalam batas normal sign setiap
- volume/tekanan - Tidak ada tanda 15menit – 1 jam
nadi tanda dehidrasi, - Kolaborasi
- Pengisian vena - Elastisitas turgor pemberian cairan
menurun kulit baik, IV
- Perubahan status - membran mukosa - Monitor status
mental lembab, tidak nutrisi
- Konsentrasi urine - ada rasa haus yang - Berikan cairan
meningkat berlebihan oral
- Temperatur tubuh - Orientasi terhadap - Berikan
meningkat waktu dan penggantian
- Kehilangan berat tempat baik nasogatrik sesuai
badan secara - Jumlah dan irama output (50 –
tibatiba pernapasan 100cc/jam)
- Penurunan urine dalam batas normal - Persiapan untuk
output - Elektrolit, Hb, Hmt tranfusi
- HMT meningkat dalam batas - Pasang kateter
- Kelemahan normal jika perlu
- pH urin dalam batas - Monitor intake
normal dan urin output
- Intake oral dan setiap 8 jam
intravena adekuat

D. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan tujuan spesifik.
Implementasi dilakukan pada klien dengan Syok adalah dengan tindakan sesuai
intervensi yang telah dilakukan sebelumnya. Dalam tindakan ini diperlukan
kerja sama antara perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan, tim kesehatan,
klien dan keluarga agar asuhan keperawatan yang diberikan mampu
berkesinambungan sehingga klien dan keluarga dapat menjadi mandiri.

E. Evaluasi
Hasil asuhan keperawatan yang diharapkan adalah sebagai berikut :
a. Terpenuhunya penuruna cardiak output teratasi
b. Tercapainya perfusi jaringan kardiopulmonal
c. Tercapainya volume cairan secara adequat

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta: EGC.

Doenges, E Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kusuma, Hardhi dan Amin Huda N. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2 2013. Yogyakarta: Media hardy.
Mansjoer, arif. Dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media aesculapius.

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi
8. Jakarta: EGC.
Zmerman J L, Taylor R W, Dellinger R P, Farmer J C. 1997. Diagnosis and Management
of Shock, dalam buku: Fundamental Critical Support. Society of Critical
https://www.academia.edu/9746397/Syok. syifana.aqullia.2010.laporanpendahuluan syok.

http://www.riyawan.com/p/bab-ii-tinjauan-teori syok-a.html