PANDUAN KREDENSIALING

KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

Jl.By Pass Palimanan – Jakarta KM 2 No. 1

Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun Kabuapten Cirebon
PANDUAN KREDENSIALING KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
2017
Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan
2017, Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon

Hak Cipta Dilindungi Undang – undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan

menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini
dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa
seizin penulis dan penerbit
 TIM PENYUSUN

1. Dendi Hamdi, S.Kep., Ners

2. Rohati, S.Kep., Ners
3. Bukhori, S.Kep., Ners
4. Kamid, SST
5. Nuraeni Purnawati, SST

K ONTRIBUTOR

Himpunan Perawat Manajer Indonesia

 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-NYa, panduan kredensialing keperawatan dan kebidanan ini dapat diterbitkan.

Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan
termasuk kebidanan yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasien dengan
cara mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat dan bidan, sekurang-kurangnya
meliputi bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin terbaru, bukti kompetensi terbaru melalui informasi
dari sumber lain dimana perawat dipekerjakan, dan surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang
mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya. Sehingga
menjamin pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien hanya
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang kompeten.

Dengan tersusunya panduan kredensialing komite keperawatan dan kebidanan ini diharapkan
pelaksanaan kredensialing/ rekredensialing keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun. dapat berjalan dengan efektif dan efisien. Sehingga dapat mewujudkan sumber daya
manusia keperawatan dan kebidanan yang professional.

Kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan terimaksaih.

Arjawinangun, Januari 2017

Penyusun
 KATA SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-NYa,
sehingga buku panduan kredensialing keperawatan dan kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun dapat diterbitkan.

Panduan kredensialing keperawatan dan kebidanan merupakan acuan penyelenggaraan proses

verifikasi kompetensi seorang perawat/ Bidan yang selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk melakukan tindakan keperawatan/ dan atau Kebidanan sesuai dengan lingkup
praktiknya, berdasarkan syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan dan kebidanan
yang digunakan untuk menentukan Kewenangan Klinis.

Semoga dengan panduan ini penyelenggaraan kredensialing keperawatan dan kebidanan Rumah Sakit
Umum Daerah Arjawinangun dapat berjalan dengan optimal. Kepada semua pihak yang berkontribusi
dalam penyusunan panduan ini, kami ucapkan terimaksaih.

Arjawinangun, Januari 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP 19611021 198803 2 002
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 445/Kpts/33/RSUD AWN/2017

TENTANG

PANDUAN KREDENSIALING KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

Disusun Oleh:

(Komite Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun)

Disetujui Oleh:

(Dendi Hamdi, S.Kep.,Ners)

Ditetapkan Oleh:

(dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA)

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 445/Kpts/33/RSUD AWN/2017

TENTANG

PANDUAN KREDENSIALING KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tata kelola klinis keperawatan

dan kebidanan yang baik di Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon, maka perlu dilakukan
proses kredensialing pemberian kewenangan klinis;
b. bahwa untuk pelaksanaan kredensialing pemberian
kewenangan klinis perawat dan bidan di Rumah Sakit
Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon, maka
diperlukan panduan kredensialing;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan panduan kredensialing
keperawatan dan kebidanan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten
Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014, Tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 38 Tahun 2014, Tentang
Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 49 Tahun 2013,
Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 12 Tahun
2011, Tentang Pembentukan Organisasi Rumah Sakit
Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
6. Surat Keputusan Bupati Cirebon Nomor 821.22/
Kpts.244.1/ BKPPD/ 2016 Tentang Pemberhentian Dan
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cirebon

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 7

 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG PANDUAN
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

KEDUA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun

Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Peraturan ini.

KETIGA : Keputusan Direktur tentang panduan kredensialing

keperawatan dan kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon digunakan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kredensialing pemberian kewenangan klinis
perawat dan bidan di Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi

setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 4 Januari 2017

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP 19611021 198803 2 002

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 8

LAMPIRAN : Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
NOMOR : 445/Kpts/33/RSUD AWN/2017
TANGGAL : 04 Januari 2017
TENTANG : Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan
RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon

BAB I
DEFINISI

Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan termasuk kebidanan yang
kompeten sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan
bertanggungjawab untuk memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan
keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus
memastikan bahwa perawat dan bidan yang kompeten untuk memberikan asuhan dan harus spesifik
terhadap jenis asuhan dimana mereka diizinkan untuk memberikannya bila tidak diidentifikasi dalam
peraturan perundangan.

Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat dan bidan yang kompeten untuk memberikan asuhan
kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara; memahami peraturan dan perundangan yang
berlaku untuk praktik, mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat dan bidan,
sekurang-kurangnya meliputi bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin terbaru, bukti kompetensi terbaru
melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dipekerjakan, dan surat rekomendasi dan/atau
informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan
sebagainya.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis.

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis tersebut

Kredensialing dengan demikian merupakan proses verifikasi kompetensi seorang perawat/ Bidan yang
selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan tindakan keperawatan/
dan atau Kebidanan sesuai dengan lingkup praktiknya, berdasarkan buku putih berupa dokumen yang
berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh tenaga keperawatan dan kebidanan yang digunakan
untuk menentukan Kewenangan Klinis.

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 9

Proses verifikasi tersebut dilakukan oleh tim Ad Hock yang disebut mitra bestari, yaitu sekelompok
tenaga keperawatan dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait
dengan tenaga keperawatan

Rumah sakit wajib menetapkan kewenangan klinis tenaga kesehatan yang memperoleh izin praktik
melalui proses kredensialing dalam rangka melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance).

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 10

 BAB II
RUANG LINGKUP

Proses kredensialing merupakan input dalam pengelolaan komite keperawatan RSUD Arjawinangun.
Sebagai entry awal kredensialing memastikan bahwa perawat dan bidan yang kompeten untuk
memberikan asuhan dan spesifik terhadap jenis asuhan dimana mereka diizinkan untuk
memberikannya. Dan setelah proses kredensialing baru dapat berjalan pengelolaan penjagaan mutu
dan pemeliharaan disiplin serta etik profesi.

Ruang lingkup panduan pelaksanaan kredensial sebagai proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan
dan kebidanan di RSUD Arjawinangun untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
adalah melingkupi:

1. Kredensial
Adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan dan Bidan baru yang telah mengikuti
tahapan orientasi dan sertifikasi kompetensi sesuai ketentuan untuk menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis. Lingkup kredensialing perawat baru adalah langkah – langkah
proses verifikasi kelayakan kewenangan seorang perawat/ bidan baru yang telah tersertifikasi
kompetensi, selanjutnya ditetapkan kewenangan klinis (clinical privilege) untuk melakukan
tindakan keperawatan/ dan atau Kebidanan sesuai dengan lingkup praktiknya, berdasarkan
syarat-syarat yang harus dipenuhi dalam buku putih.

2. Rekredensial
Adalah proses re-evaluasi terhadap tenaga keperawatan dan kebidanan yang telah memiliki
Kewenangan Klinis untuk menentukan kelayakan pemberian Kewenangan Klinis baru. Lingkup
kredensialing perawat yang telah memiliki kewenangan klinis/ perawat lama adalah langkah –
langkah proses verifikasi kompetensi seorang perawat/ Bidan yang telah memiliki kewenangan
klinis hasil kredensialing sebelumnya dan atau telah melakukan sertifikasi kompetensi baru
yang akan diajukan kewenangan klinis berdasarkan syarat-syarat dalam buku putih yang harus
dipenuhi untuk menentukan Kewenangan Klinis.

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 11

 3. Pembinaan dan Pemulihan kewenang
Adalah proses pembinaan dan pemulihan kewenangan klinis tenaga perawat/ bidan yang
mengalami pencabutan akibat melanggar disiplin profesi. Lingkup pembinaan dibahas dalam
panduan mutu profesi, sehingga lingkup dalam panduan ini adalah proses pemulihan
kewenangan klinis.

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 12

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Kredensial Bagi Perawat dan Bidan Baru

1. Perawat/Bidan baru mengikuti tahapan orientasi di empat area dasar keperawatan (medikal,
bedah, anak, dan maternitas) sesaui ketentuan orientasi bidang keperawatan selama satu
tahun;
2. Perawat/Bidan baru mengikuti evaluasi kompetensi atau tahapan sertifikasi kompetensi di
bidang keperawatan melalui assesmen kompetensi;
3. Perawat/Bidan mengisi usulan kredensial untuk memperoleh kewenangan klinis
(Formulir PK.01);
4. Perawat/Bidan baru meminta persetujuan kepala ruangan atau atasan langsung (Formulir
PK.02);
5. Kepala ruangan/atasan langsung dan atau perawat/bidan mengajukan kredensial ke komite
keperawatan melalui sekretaris komite keperawatan dengan menyerahkan formulir PK.01 dan
formulir PK.02;
6. Sekretaris disposisi ke ketua komite dan tindaklanjuti dengan menyampaikan formulir PK.01
dan formulir PK.02 ke sub komite kredensial untuk dilakukan proses kredensial;
7. Subkomite Kredensial menyiapkan Panitia Ad-Hock dan melakukan kontrak waktu dengan mitra
bestari;
8. Subkomite Kredensial menyusun bahan TOR kredensialing untuk di susun dan di setujui ketua
komite keperawan melalui sekretasis komite keperawatan;
9. Ketua komite keperawatan mengusulkan TOR kredensialing kepada Direktur RS untuk
ditetapkan;
10. Subkomite Kredensial memfasilitasi panitia Ad-Hock (mitra bestari) melakukan proses
kredensial;
11. Mitra bestari melakukan review, verifikasi, dan evaluasi permohonan kewenangan klinis dari
perawat pemohon dengan menggunakan acuan buku putih yang telah ditetapkan serta
menggunakan pendekatan keahliannya dalam menentukan rekomendasi kewenangan klinis
perawat pemohon. (menggunakan formulir PK.03);
12. Subkomite Kredensial memberikan laporan hasil kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
melalui sekretaris komite keperawatan, sebagai bahan ajuan kewenangan klinis kepada direktur
RSUD Arjawinangun;

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 13

 13. Sekretaris komite keperawatan membuat ajuan secara tertulis yang ditandatangani oleh ketua
keperawatan sebagai rekomendasi kepada direktur untuk dikeluarkannya surat penugasan
kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis bagi tenaga perawat/ bidan (Formulir PK.04);
14. Direktur mengeluarkan surat penugasan kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis terhadap
perawat/bidan yang bersangkutan.(Formulir PK.05);
15. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis di sampaikan kepada
perawat pemohon melalui kepala ruangan yang bersangkutan;
16. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis ditembuskan kepada
Bidang Pelayanan Keperawatan sebagai dasar dalam penempatan staf klinis keperawatan di
unit pelayanan keperawatan;
17. Surat penugasan kewenangan klinis masa berlaku 3 tahun dan akan dilakukan rekredensialing

B. Rekredensial Bagi Perawat dan Bidan Lama

1. Perawat/Bidan lama mengikuti evaluasi kompetensi atau tahapan sertifikasi kompetensi di
bidang keperawatan melalui assesmen kompetensi untuk kenaikan jenjang karier Perawat klinis
(PK) Dan atau perawat yang telah memiliki kewenangan klinis dan habis masa berlakunya (3
tahun);
2. Perawat/Bidan mengisi usulan kredensial untuk memperoleh kewenangan klinis
(Formulir PK.01);
3. Perawat/Bidan baru meminta persetujuan kepala ruangan atau atasan langsung (Formulir
PK.02);
4. Kepala ruangan/atasan langsung dan atau perawat/bidan mengajukan kredensial ke komite
keperawatan melalui sekretaris komite keperawatan dengan menyerahkan formulir PK.01 dan
formulir PK.02;
5. Sekretaris disposisi ke ketua komite dan tindaklanjuti dengan menyampaikan formulir PK.01
dan formulir PK.02 ke sub komite kredensial untuk dilakukan proses kredensial;
6. Subkomite Kredensial menyiapkan Panitia Ad-Hock dan melakukan kontrak waktu dengan mitra
bestari;
7. Subkomite Kredensial menyusun bahan TOR kredensialing untuk di susun dan di setujui ketua
komite keperawan melalui sekretasis komite keperawatan;
8. Ketua komite keperawatan mengusulkan TOR kredensialing kepada Direktur RS untuk
ditetapkan;

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 14

 9. Subkomite Kredensial memfasilitasi panitia Ad-Hock (mitra bestari) melakukan proses
kredensial;
10. Mitra bestari melakukan review, verifikasi, dan evaluasi permohonan kewenangan klinis dari
perawat pemohon dengan menggunakan acuan buku putih yang telah ditetapkan serta
menggunakan pendekatan keahliannya dalam menentukan rekomendasi kewenangan klinis
perawat pemohon. (menggunakan formulir PK.03);
11. Subkomite Kredensial memberikan laporan hasil kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
melalui sekretaris komite keperawatan, sebagai bahan ajuan kewenangan klinis kepada direktur
RSUD Arjawinangun;
12. Sekretaris komite keperawatan membuat ajuan secara tertulis yang ditandatangani oleh ketua
keperawatan sebagai rekomendasi kepada direktur untuk dikeluarkannya surat penugasan
kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis bagi tenaga perawat/ bidan (Formulir PK.04);
13. Direktur mengeluarkan surat penugasan kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis terhadap
perawat/bidan yang bersangkutan.(Formulir PK.05);
14. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis di sampaikan kepada
perawat pemohon melalui kepala ruangan yang bersangkutan;
15. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis ditembuskan kepada
Bidang Pelayanan Keperawatan sebagai dasar dalam penempatan staf klinis keperawatan di
unit pelayanan keperawatan;
16. Surat penugasan kewenangan klinis masa berlaku 3 tahun dan akan dilakukan rekredensialing

C. Pemulihan Kewenangan Klinis

1. Perawat/Bidan yang telah mengikuti program proctoring mengikuti evaluasi kompetensi atau
tahapan sertifikasi kompetensi di bidang keperawatan melalui assesmen kompetensi;
2. Perawat/Bidan mengisi usulan kredensial untuk memperoleh kewenangan klinis
(Formulir PK.01);
3. Perawat/Bidan baru meminta persetujuan kepala ruangan atau atasan langsung (Formulir
PK.02);
4. Kepala ruangan/atasan langsung dan atau perawat/bidan mengajukan kredensial ke komite
keperawatan melalui sekretaris komite keperawatan dengan menyerahkan formulir PK.01 dan
formulir PK.02;
5. Sekretaris disposisi ke ketua komite dan tindaklanjuti dengan menyampaikan formulir PK.01
dan formulir PK.02 ke sub komite kredensial untuk dilakukan proses kredensial;

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 15

 6. Subkomite Kredensial menyiapkan Panitia Ad-Hock dan melakukan kontrak waktu dengan
mitra bestari;
7. Subkomite Kredensial menyusun bahan TOR kredensialing untuk di susun dan di setujui ketua
komite keperawan melalui sekretasis komite keperawatan;
8. Ketua komite keperawatan mengusulkan TOR kredensialing kepada Direktur RS untuk
ditetapkan;
9. Subkomite Kredensial memfasilitasi panitia Ad-Hock (mitra bestari) melakukan proses
kredensial;
10. Mitra bestari melakukan review, verifikasi, dan evaluasi permohonan kewenangan klinis dari
perawat pemohon dengan menggunakan acuan buku putih yang telah ditetapkan serta
menggunakan pendekatan keahliannya dalam menentukan rekomendasi kewenangan klinis
perawat pemohon. (menggunakan formulir PK.03);
11. Subkomite Kredensial memberikan laporan hasil kredensial kepada Ketua Komite Keperawatan
melalui sekretaris komite keperawatan, sebagai bahan ajuan kewenangan klinis kepada
direktur RSUD Arjawinangun;
12. Sekretaris komite keperawatan membuat ajuan secara tertulis yang ditandatangani oleh ketua
keperawatan sebagai rekomendasi kepada direktur untuk dikeluarkannya surat penugasan
kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis bagi tenaga perawat/ bidan (Formulir PK.04);
13. Direktur mengeluarkan surat penugasan kerja klinis beserta rincian kewenangan klinis terhadap
perawat/bidan yang bersangkutan.(Formulir PK.05);
14. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis di sampaikan kepada
perawat pemohon melalui kepala ruangan yang bersangkutan;
15. Surat penugasan kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis ditembuskan kepada
Bidang Pelayanan Keperawatan sebagai dasar dalam pelaksanaan kewenangan klinis di unit
pelayanan keperawatan;

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 16

 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Formulir Usulan Kredensialing (PK.01)

B. Formulir Persetujuan Atasan Langsung (PK.02)
C. Formulir Pelaksanaan dan Hasil Kredensialing (PK.03)
D. Formulir Rekomendasi Surat Penugasan Kewenangan Klinis (PK.04)
E. Formulir Surat Penugasan Kewenangan Klinis Perawat/Bidan (PK.05)
F. SPO Kredensialing
G. SPO Rekredensialing
H. SPO Pemulihan Kewenangan Klinis

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 17

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun

Form PK.01

FORMAT USULAN
KREDENSIALING / REKREDENSIALING PERAWAT / BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT / BIDAN

Nama :
NIP/NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI

No STR : Masa berlaku s/d

No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Kewenangan baru
 Telah memiliki kewenangan dan mangajukan kewenangan baru
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
.................................................................................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomor surat tersebut.
..............................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
.................................................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara?
................................................................................................................................
e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir.

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

1
2
Dst

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

1
2
Dst

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 18

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................
Nama Lengkap : ...........................................................
Tanda Tangan : ...........................................................

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 19

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun

Form PK.02

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT / BIDAN

Bersama ini saya :

1. Nama : ......................................................................................................................
2. Nomor STR : ....................................................Masa berlaku s/d ..........................
3. Kualifikasi : ......................................................................................................................
1.1. Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................................
1.2. Tingkatan Klinis : ......................................................................................................................
1.3. Jabatan Fungsional : ......................................................................................................................
4. Nomor Sertifikat Level : ......................................................................................................................

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinis sebagai perawat klinis level ……… ( ) dengan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai berikut :

No Kewenangan Klinis
1
2
3
4
5
6
7
dst

Lampiran :
1) Log book (RKH)
2) Ijazah
3) Surat Penugasan Kerja Klinis PK/BK level .............
4) STR no ....................................................Masa berlaku s/d ..........................
5) SIPP no ...................................................Masa berlaku s/d ..........................
6) Sertifikat Assesmen kompetensi PK/BK level ........
7) Sertifikat CPD 1 ...............................................................................................
2 ...............................................................................................
3 ...............................................................................................
4 ...............................................................................................
dst ...............................................................................................

Arjawinangun, .......................................
Disetujui: Pemohon
Kapala Ruangan

(............................................................) (............................................................)

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 20

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun

Form PK.03
FORMAT KREDENSIAL
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT / BIDAN

A. Identitas
1. Nama : ......................................................................................................................
2. Nomor STR : ............................................................Masa berlaku s/d ..........................
3. Nomor SIPP : ............................................................Masa berlaku s/d ..........................
4. Kualifikasi : ......................................................................................................................
4.1. Pendidikan terakhir : ......................................................................................................................
4.2. Level PK/BK : ......................................................................................................................
4.3. Jabatan Fungsional : ......................................................................................................................
B. Proses Kredensial
NO KOMPONEN KREDENSIAL VERIFIKASI HASIL
Ya Tidak KREDENSI
(tulis kode)
1 Portofolio:
1.1. Log Book (RKH)
1.2. Ijazah
1.3. Surat Penugasan Kerja Klinis PK/BK level level ..../ ..../ ..../ ..../ ..../
1.4. STR
1.5. SIPP
1.6. Sertifikat Assesmen kompetensi PK/BK level ..../ ..../ ..../ ..../ ..../
1.7. Sertifikat CPD 1 ......................................................................
2 ......................................................................
dst ......................................................................
2 Kewenangan Klinis
2.1 ...............................................................................................
2.2 ...............................................................................................
Dst. ...............................................................................................
C. Hasil Kredensial
Kode hasil Kredensial
Kode Keterangan hasil
1 Di beri kewenangan
2 Kewenangan dgn pendampingan
3 Tidak diberi kewenangan

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 21

 Semua kewenangan yang diusulkan sebagai PK/BK Level ....... ( ........... )
di area praktik keperawatan .......................................... sesuai Proses kredensial yang dilaksanakan pada tanggal .......
bulan ....... tahun ....... bertempat di .......................................................................................................................................
dengan berpedoman pada kebijakan/pedoman/panduan komite keperawatan diputuskan ketentuan sebagai berikut :
a. Rincian Kewenangan Klinis nomor..................................diberi kewenangan (kode 1)
b. Rincian Kewenangan Klinis nomor........................................diberi kewenangan dengan pendampingan (kode 2)
c. Rincian Kewenangan Klinis nomor.................................. tidak diberi kewenangan (kode 3)

Arjawinangun, ......................

Perawat pemohon Mitra bestari

Nama : 1. Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

2. Nama :
Tanda tangan :

3. Nama :
Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 22

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun

Form PK.04

FORMAT REKOMENDASI KREDENSIAL

PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT / BIDAN

Nomor : .................. Arjawinangun, ..../ .../ ......

Lampiran : ..................
Hal : Rekomendasi permohonan Surat Penugasan
Kewenangan Klinis Perawat/Bidan

Kepada Yth.
Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Di Arjawinangun

Dengan hormat,

Berdasarkan peraturan internal staf keperawatan melalui Peraturan Direktur RSUD

Arjawinangun nomor 445/ Kpts.1438/RSUD.AWN/2016 pada tanggal 1 April 2016,
yang mewajibkan Perawat dan Bidan yang menjalankan Praktik sesuai dengan Surat
Penugasan Kewenangan Klinis (SPKK) Direktur RSUD Arjawinangun.

Kami Komite Keperawatan dengan ini merekomendasikan Kepada:

1. Nama
2. Nomor STR
3. Kualifikasi
3.1 Pendidikan Terakhir
3.2 Tingkatan Klinis
3.3 Jabatan Fungsional
4. Nomor Sertifikat Level
: ...........................................................................
.............................
:
.Masa berlaku s/d ..........................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

Untuk dapat diberikan Surat Penugasan Kewenangan Klinis (SPKK) sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian, atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite keperawatan

RSUD Arjawinangun

(........................................)
Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 23
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan – Jakarta No. 1 KM 2
Telp.(0231) 358335 Fax. (0231) 359090 Arjawinangun

Form PK.05

FORMAT SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

FORMAT
SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIS
NOMOR : 445 / SPKK / / KOM.WAT / 2016

Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon memberikan kewenangan dalam melaksanakan Praktik kepada tenaga
Perawat / Bidan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama
Nomor STR / SIPP
Tempat / Tgl Lahir
Pendidikan
Jenjang Karir Perawat
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................

Dengan uraian kewenangan kerja klinis seperti tercantum pada lampiran ini.

Arjawinangun, .........................................................
Direktur
RSUD Arjawinangun

............................................................

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 24

 Lampiran Surat Penugasan Kerja Klinis
Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Nomor 445 / SPKK / ............../ KOM.WAT / 2016
Tanggal .................................................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT / BIDAN

Nama : ...........................................................................................................
Nomor STR / SIPP : ...........................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...........................................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................................
Jenjang Karir Perawat : ...........................................................................................................

Dengan Kewenangan sebagai berikut :

BATAS KEWENANGAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SEBAGIAN DG TIDAK
PENUH
PENDAMPINGAN DIBERIKAN
1
2
3
4
Dst

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ...................... kecuali kalau ada perubahan.

Arjawinangun, ........................................................
Direktur
RSUD Arjawinangun

............................................................

Panduan Kredensialing Keperawatan dan Kebidanan RSUD Arjawinangun Page 25