TEORI ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

OLEH :
RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep
NIM : 19.31.1445

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
TEORI ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

I I

S T I K E S

A
E

OLEH :
RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep
NIM : 19.31.1445

Banjarmasin, 21/10/2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Fadhil Al Mahdi, S.Kep.,Ns.,M.MKes ( )

 TEORI ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

A. Pengkajian
a. Identitas atau biodata klien
Nama,Umur, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Alamat, No Rekam Medik.
b. Keluhan utama
Keseringan Klien dengan Post Kecelakaan Lalulintas.
c. Survey Primer
 Pengkajian Data Masalah
d.

Airway Terdapat sumbatan atau penumpukan secretBersihan jalan nafas

Adanya suara nafas tambahan : terdengar tidak efektif
adanya suara snoring (+)
Breathing Perubahan frekuensi nafas (Takipnea) Pola nafas tidak efektif
Irama nafas abnormal (cepat dan dangkal)
Nafas spontan tetapi tidak adekuat

Circulation Perubahan tekanan darah Risiko kekurangan

Perubahan frekuensi jantung (takikardia) volume cairan

Akral dingin
Hidung dan mulut mengeluarkan darah atau
perdarahan masif
Anemis (+)
Disability Mata : pupil anisokor Perfusi jaringan
Reaksi cahaya menurun (serebral) tidak
Penurunan GCS efektif
Peningkatan TIK Nyeri akut
Kerusakan system saraf pusat atau Mual
neuromuskular Gangguan
mobilitas fisik
Gangguan
komunikasi verbal
Gangguan persepsi
sensori
Risiko cedera
Eksposure Kepala terdapat lesi Risiko Infeksi

Survey Sekunder
Menurut Doengoes (2000: 270-272) tanda dan gejala dari cedera kepala yaitu:

a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan
oleh kondisinya.

Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.

Kelemahan secara umum, keterbatasan dalam rentang gerak,
hipotonia.

b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis, beberapa
penyakit jantung kongenital (abses otak).

Tanda : Tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi

berat (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh
pada pusat vasomotor). Takikardi, disritmia (pada fase akut).

c. Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, kesulitan menelan (pada periode
akut).

Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering.

d. Higiene
Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri
(pada periode akut).

e. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala (mungkin merupakan gejala pertama dan biasanya
berat), parestesia, terasa kaku pada semua pernafasan yang
terkena, kehilangan sensasi (kerusakan pada saraf kranial),
gangguan dalam penglihatan seperti diplopia (fase awal dari
beberapa infeksi).
 Tanda : Status mental/tingkat kesadaran, letargi sampai kebingungan
yang berat sehingga menjadi koma, delusi dan
halusinasi/psikosis organik (ensefalitis).

f. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala (berdenyut dengan hebat, frontal) mungkin akan
diperburuk oleh ketegangan leher/punggung kaku, nyeri pada
gerakan okular, fotosensitivitas, sakit tenggorok nyeri.

Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi/ gelisah, menangis/

mengaduh/ mengeluh.

g. Pernafasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru (abses otak).

Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (episode awal), perubahan

mental (letargi sampai koma) dan gelisah.

B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pembentukan
lendir/sekret
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuscular karena
penurunan aliran darah otak dan penekanan pusat pernafasan di medulla
oblongata dan pons
3. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
transportasi oksigen melewati membran kapiler atau alveolar karena
peningkatan TIK
4. Risiko Kekurangan volume cairan berhubungan dengan dengan kehilangan
 volume cairan tubuh secara aktif
5. PK: Shock hipovolemi
6. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
7. Mual berhubungan dengan depresi sistem saraf pusat/ trauma kepala
8. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
9. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan fungsi motoris
otot-otot bicara
10. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kesalahan interpretasi
sekunder tehadap cedera serebrovaskular
11. Risiko infeksi brehubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap trauma
12. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi serebral sekunder
akibat hipoksia
 C. Rencana tindakan Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO. TUJUAN &
KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL

1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan Mandiri : Mandiri :

efektif berhubungan keperawatan selama 3 X 15 menit
dengan pembentukan diharapkan pasien dapat 1. Kaji kepatenan jalan nafas 1. Obstruksi dapat disebabkan
lendir/sekret mempertahankan kepatenan jalan oleh akumulasi sekret,
nafas dengan kriteria hasil : perlengketan mukosa,
Tidak terdapat suara nafas perdarahan, spasme bronkus,
tambahan (rales, ronchi, dan/atau masalah dengan
wheezing, crakels, snoring) posisi trakeostomi/selang
Frekuensi nafas dalam endotrakeal
batas normal (RR 16- 2. Evaluasi gerakan dada dan auskultasi
2. Gerakan dada simetris dengan
24x/menit) untuk bunyi nafas bilateral
bunyi nafas melalui area paru
Irama nafas regular
menunjukkan letak selang
Tidak terdapat produksi
tepat/ tak menutup jalan nafas.
sekret/sputum
Obstruksi jalan nafas bawah
Ekspansi dada simetris,
(mis. Pneumonia/atelektasis)
tidak terdapat penggunaan
menghasilkan perubahan pada
otot bantu pernafasan, tidak
bunyi nafas seperti ronchi,
ada retraksi dada mengi
Tidak ada dispnea, 3. Awasi letak selang endotrakeal
orthopnea 3. Selang endotrakeal dapat
masuk ke bronkus kanan,
sehingga menghambat aliran
udara ke paru kiri dan pasien
berisiko untuk pneumothorak
tegangan

4. Catat peningkatan dispnea, sekret 4. Pasien intubasi biasanya

terlihat pada selang mengalami reflek batuk tak
endotrakeal/trakeostomi, suara nafas efektif atau pasien dapat
tambahan (rales, ronchi, wheezing, mengalami gangguan
crakels, snoring) neuromuskuler atau
neurosensori
5. Hisap sekret sesuai kebutuhan, batasi
penghisapan 15 detik atau kurang
5. Penghisapan tidak harus rutin,
dan lamanya harus dibatasi
6. Ubah posisi/berikan cairan dalam untuk menurunkan bahaya
kemampuan individu hipoksia.

6. Meningkatkan drainase sekret

7. Ubah posisi/berikan cairan dalam
dan ventilasi pada semua
 kemampuan individu segmen paru, menurunkan
risiko atelektasis

Kolaborasi :
7. Meningkatkan ventilasi pada
8. Berikan bronkodilator IV dan aerosol semua segmen paru dan alat
sesuai indikasi drainase sekret

Kolaborasi :

8. Meningkatkan ventilasi dan

membuang sekret dengan
relaksasi otot halus/spasme
bronkus
2 Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan Mandiri : Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3 X 15 menit
disfungsi neuromuscular diharapkan pola nafas pasien 1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman 1. Intubasi, ventilasi mekanik
karena penurunan aliran efektif dengan kriteria hasil : pernapasan lama, ketidakmampuan umum,
darah otak dan penekanan malnutrisi, usia, dan prosedur
pusat pernafasan di Tidak terdapat suara nafas
invansif adalah factor dimana
medulla oblongata dan tambahan (rales, ronchi,
pons pasien potensial mengalami
wheezing, crakels, snoring)
infeksi dan lama sembuh
Frekuensi nafas dalam
batas normal (RR 16-
2. Auskultasi suara napas dan adanya 2. Untuk mengidentifikasi
24x/menit)
suara-suara tambahan yang tidak adanya masalah paru atau
Irama nafas regular
 Refleks gag dan reflex normal obstruksi jalan napas yang
menelan (+) membahayakan oksigenasi
serebral

3. Kaji reflex yang penting untuk

bernapas “gag” reflek dan reflex 3. Kemampuan memobilisasi

menelan atau membersihkan sekresi

penting untuk pemeliharaan
jalan napas.
4. Pertahankan ketinggian bagian
kepala tempat tidur
4. Untuk memudahkan
ekspansi paru/ventilasi paru
dan dapat menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh dan
menyumbat saluran pernapasan
serta menghindari risiko
peningkatan TIK
5. Pantau penggunaan dari obat-
obatan depresan pernapasan, seperti
sedative 5. Dapat meningkatkan
gangguan/ komplikasi
pernapasan
3 Perfusi jaringan jaringan Setelah diberikan asuhan Mandiri : Mandiri :
serebral tidak efektif keperawatan selama 3 X 15 menit
1. Kaji tanda-tanda vital : 1. Pengkajian tanda – tanda
berhubungan dengan diharapkan perfusi jaringan
kerusakan transportasi serebral efektif dengan kriteria
oksigen melewati hasil :
membran kapiler atau
alveolar karena Reaksi pupil positif,
peningkatan TIK isokor
GCS 9 - 13
TTV normal (TD 120 -
90/ 90 - 70 mmHg; Nadi 80 -
100x/menit regular)
BGA dalam batas normal
(pH 7,35 – 7,40; PaCO2 35-
45mmHg; PaO2 95
100mmHg)
Saturasi O2 : 95 - 100%
vital mengindikasikan :
Peningkatan tekanan darah
Pantau tekanan darah, catat adanya
hipertensi sistolik dan tekanan nadi sistemik yang diikuti oleh
penurunan tekanan darah
diastolik (nadi yang
membesar) merupakan
tanda terjadinya
Frekuensi jantung, catat adanya peningkatan TIK
bradikardia, takikardia, atau bentuk Perubahan pada ritme
disritmia lainnya (paling sering bradikardia)
dan disritmia dapat timbul
- yang mencerminkan adanya
depresi/trauma batang otak
pada pasien yang tidak
mempunyai kelainan
jantung sebelumnya

2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

2. Mengkaji adanya
kecenderungan pada tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
 bermanfaat dalam menentukan

3. Evaluasi keadaan pupil, catat lokasi, perluasan, dan

ukuran, ketajaman, kesamaan antara perkembangan kerusakan SSP.

kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap

cahaya 3. Reaksi pupil diatur oleh
saraf kranial III (okulomotor)
dan berguna untuk menentukan
apakah batang otak masih baik.
Ukuran/kesamaan ditentukan
oleh keseimbangan antara
persarafan simpatis dan
parasimpatis. Respon terhadap
cahaya mencerminkan fungsi
yang terkombinasi dari saraf
4. Pertahakan kepala/leher pada posisi kranial optikus dan
tengah atau pada posisi netral, hindari okulomotor.
pemakaian bantal besar pada kepala

4. Kepala yang miring pada

salah satu sisi menekan vena
5. Tinggikan kepala pasien 15-450 jugularis menghambat aliran
sesuai indikasi/yang dapat ditolerir darah vena, yang selanjutnya
akan meningkatkan TIK
 5. Meningkatkan aliran balik
vena dari kepala sehingga akan
mengurangi kongesti dan
6. Monitor BGA dan/atau saturasi O2
edema atau risiko terjadinya
peningkatan TIK

6. Menentukan kecukupan
pernapasan (kemunculan dari
hipoksia/asidosis) dan
mengindikasikan kebutuhan
akan terapi; adekuatnya
Kolaborasi : oksigen sangat penting dalam
7. Berikan obat sesuai indikasi : mempertahankan metabolisme
Diuretik, mis. manitol, furosemid otak

Steroid, mis. deksametason, metil Kolaborasi :

prednisolon, 7. Memberikan obat sesuai
Antikonvulsan, mis. fenitoin indikasi :
Diuretik dapat digunakan
pada fase akut untuk
 Analgesik menurunkan TIK
Menurunkan inflamasi
Obat pilihan untuk
mengatasi dan mencegah
terjadinya aktivitas kejang
Dapat diindikasikan untuk
menghilangkan nyeri dan

Sedatif dapat berakibat negatif pada

TIK tetapi harus digunakan
dengan hati-hati untuk
Antipiretik
mencegah gangguan
pernapasan
Dapat digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan,
agitasi
Menurunkan atau
8. Kolaborasi pemberian oksigen
mengendalikan demam dan
meningkatakan metabolisme
serebral atau peningkatan
kebutuhan terhadap oksigen

8. Menurunkan hipoksemia,
 yang mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan
TIK
4 Risiko ekurangan volume Setelah diberikan asuhan Mandiri : Mandiri :
cairan berhubungan keperawatan selama 3 X 6 jam
dengan dengan diharapkan volume cairan 1. Kaji tanda-tanda vital (terutama 1. Perubahan dapat
kehilangan volume cairan adekuat dengan kriteria hasil : tekanan darah dan frekuensi menunjukkan efek
tubuh secara aktif jantung/nadi) hipovolemia
TTV normal (TD 120-
(perdarahan/dehidrasi).
90/90-70 mmHg, Nadi 80-
Penurunan sirkulasi darah
100x/menit)
dapat terjadi dari peningkatan
GCS 8-13
kehilangan cairan
Hematokrit : 42-50%
mengakibatkan hipotensi dan
Hb : 13-18 gr/dl
takikardia
Tidak terjadi tanda-tanda
anemis 2. Observasi demam, perubahan
Turgor kulit normal/baik tingkat kesadaran , turgor kulit buruk, 2. Gejala-gejala tersebut
(elastis) kulit dan membran mukosa kering, akral menunjukkkan
Akral hangat dingin, konjungtiva pucat dehidrasi/hemokonsentrasi
dan tanda – tanda anemis

3. Monitor dan pertahankan intake

dan output cairan

3. Pamasukan pasien dapat

 menurun selama periode
krisis. Dehidrasi dapat
menurunkan haluaran urin
Kolaborasi:

4. Berikan cairan IV sesuai indikasi

Kolaborasi :

4. Mempertahankan
keseimbangan
cairan/elektrolit pada tak
adanya pemasukan melalui
oral. Cairan harus diberikan
segera (khususnya pada
keterlibatan SSP) untuk
menurunkan hemokonsentrasi
5. Berikan tranfusi darah sesuai dan mencegah infark
indikasi

5. Memperbaiki/menornalka
n kapasitas pembawa
oksigen untuk memperbaiki
anemia, dan berguna untuk
mengatasi perdarahan.
Penggantian cairan/darah
tergantung pada derajat
 hipovolemia dan lamanya
perdarahan (akut atau kronis)

6. Peningkatan menunjukkan
6. Monitor hasil laboratorium
hemokonsentrasi. Kehilangan
(pemeriksaan hematokrit, Hb, elektrolit
kemampuan ginjal untuk
serum, dan urine)
mengkonsentrasikan urine
dapat mengakibatkan
penrunan elektrolit serum.

5 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Mandiri : Mandiri :

berhubungan dengan port keperawatan selama 3 X 24 jam
entry kuman (destruksi diharapkan tidak terjadi infeksi 1. Berikan perawatan aseptik dan 1. Untuk menghindari
jaringan di daerah frontal dengan kriteria hasil : antiseptik, pertahankan tehnik cuci terjadinya infeksi nosokomial
dan peningkatan paparan tangan yang baik dari petugas kesehatan
lingkungan) TTV normal (Tax 36,50 –
kepada pasien
37,20C)
Hasil pemeriksaan 2. Observasi daerah kulit yang mengalami
laboratorium normal kerusakan, catat karakteristik dari 2. Deteksi dini perkembangan
(Leukosit 5.000 – 10.000/ µl) drainase dan adanya inflamasi infeksi memungkinkan untuk
Tidak terjadi tanda – tanda melakukan tindakan dengan
infeksi pada lesi/ luka (color, segera dan pencegahan
dolor, rubor, dan tumor) terhadap komplikasi
3. Kaji tanda-tanda vital, terutama suhu
 Tidak terdapat produksi selanjutnya.
sekret/sputum
Mulut pasien tampak 3. Mengkaji keadaan umum
4. Batasi pengunjung yang dapat
bersih pasien; peningkatan suhu
menularkan infeksi
merupakan salah satu
indikator terjadinya infeksi
5. Lakukan perawatan luka pada lesi

4. Menurunkan pemajanan
6. Lakukan oral hygiene terhadap pembawa kuman
penyebab infeksi

5. Menghindari terjadinya
infeksi yang lebih luas
Kolaborasi
6. Menurunkan kemungkinan
7. Berikan antibiotik sesuai indikasi
terjadinya pertumbuhan
bakteri pada mulut akibat
penggunaan ETT

Kolaborasi

7. Terapi profilaktik dapat

digunakan pada psien yang
mengalami trauma
 8. Ambil bahan pemeriksaan laboratorium (perlukaan), kebocoran CSS,
sesuai indikasi (khususnya leukosit) atau setelah dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan risioko
terjadinya infeksi nosokomial

8. Peningkatan/ penurunan
nilai leukosit mastikan
adanya infeksi dan
mengidentifikasi organism
penyebab dan untuk
menentukan obat pilihan yang
sesuai.

D. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah direncanakan
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap
perubahan dari klien dan menilai sejauh mana masalah klien dapat diatasi.Disamping itu,perawat juga memberiakan umpan
balik atau Pengkajian ulang, seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai.
 Hasil evaluasi yang mungkin didapat adalah :
1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu klien menunjukkan tanda atau gejala sesuai dengan kriteria yang diharapkan.
2. Tujuan sebagian yaitu klien menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kriteria yang diharapkan.
3. Tujuan tidak tercapai, yaitu klien menunjukan tanda dan gejala sesuai dengan kriteria yang diharapkan

DAFTAR PUSTAKA

Campbell, J.E. 2004. BTLS: Basic Trauma Life Support for EMT-B and the First Responden, 4th Ed. New Jersey: Pearson Education
Doenges, Marilynn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien
Edisi 3. Jakarta : EGC

Gallo, Hudak. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC

Guyton. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika

Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Penyakit Volume 1 dan 2. Jakarta : EGC