TETANUS

A. PENGERTIAN
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
toksin kuman Clostridium Tetani yang bermanifestasi dengan kejang
otot secara paroksimal dan diikuti dengan kekakuan seluruh badan.
Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot
rangka.

B. ETIOLOGI
Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti
penabuh genderang, berspora, golongan gram positif, hidup anaerob.
Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus
spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf
perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh Clostridium
Tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.

C. PATOFISIOLOGI
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berproliferasi
dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku,
pecahan kaleng, pisau, cangkul, dll
2. Luka karena kecelakaan kerja, kena parang, kecelakaan lalu lintas
3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu
silindrik ke SSP. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke
dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan saraf
pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat jaringan
saraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh
anti toksin yang spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat
mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.

D. FAKTOR PREDISPOSISI
1) Umur tua atau anak-anak
2) Luka yang dalam dan kotor
3) Belum terimunisasi
E. TANDA DAN GEJALA
1) Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
2) Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
3) Kesukaran membuka mulut (trismus)
4) Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang
belakang
5) Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
6)
F. GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS
1) Badan kaku dengan epistotonus
2) Tungkai dalam ekstensi
3) Lengan kaku dan tangan mengepal
4) Biasanya kesadaran tetap baik
5) Serangan timbul paroksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :
a. Rangsang suara, cahaya, sentuhan, spontan
b. Karenaa kontriksi sangat kuat dapat terjadi : asfiksia,
sianosis, retensi urin, fraktur vertebralis (pada anak-anak),
demam ringan (stadium akhir), pada saat kejang suhu dapat
naik 2-4⁰ C dari normal, diaphoresis, takikardi, sulit menelan.

G. PROGNOSA
Sangat buruk bila : ada OMP (Otitis Medis Purulen), luka pada kulit
kepala.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan
klinis kekakuan otot rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak,
deteksi kuman sulit.

I. PENATALAKSAAN
1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan
perawatan harus segera diberikan.
2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu
immunoglobulin tetanus sekitar luka (tidak boleh diberikan
melalui IV)
3. Debridement luka, biarkan luka terbuka
4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat
yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang ,
kolaborasi pemberian obat penenang
5. Pemberian Penisillin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi) dapat
diganti tetraciklin/klindamisin untuk membunuh kloristida
vegetatif
6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan
beberapa minggu
7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral
 J. PATHWAY
Individu terkena Eksotoksin (masa
inkubasi 2-21 hari) Faktor predisposisi:

Faktor penyebab: Kuman - Luka tusuk dalam

anaerob ( closteridium
- Luka karena
tetani)
Neurotoksik Absorbsi melalui ujung kecelakaankerja
saraf Sensorik dan motoric - Luka ringan seperti
luka gores, lesi pada
mata, telinga dan
tonsil
Masuk pembuluh darah dan sumbu
limbik ke Susunan saraf pusat (SSP) pada
intraksonal Sampai ganglia / simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan
tonus otot Toksisistas

Kekakuan otot Hipertermia

Lokal Generalisata

- Trismus
- Opistotonus
Sistem pencernaan Sistem pernafasan Susunan saraf
- Risus sardonikud
Pusat
- Kekuatan otot dinding
perut Gangguan metabolic dan Kekakuan otot
- Ekstremitas proses pencernaan pernafasan Tekanan intra kranial
(ekstremitas atasfleksi
meningkat
dan ekstremitas
bawah ekstensi) Status konvulsi (kejang
- Proses eliminasi BAB
terganggu yang berlangsung lama Kerusakan satu atau
Kerusakan lebih dari 10 menit)
- Gangguan beberapa saraf pusat
komunikasi verbal
pemenuhan nutrisi

Hipoksia Kelumpuhan

Ketidakseimbangan Risiko Gagal nafas

nutrisi kurang dari ketidakseimbanga
kebutuhan n cairan dan
elektrolit
Diperlukanya alat bantu
nafas (ventilator mekanik/
Respirator)

Gangguan pertukaran gas

Pola nafas tidak

efektif
 K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS

NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI
1. Polanafas tidak Pola napa efektif setelah Monitoring Jalan Napas
efektif b.d dilakukan asyahan - Monitoring irama,
- Penurunan keperawatan frekuensi dan
ekspansi paru selama…….. x 24 jam, kedalaman
- Depresi pusat Kriteria Hasil: pernapasan
pernafasan - Ekspansi paru - Monitoring pola
optimal simetris napas bradipnea,
Data Subjektif kanan dan kiri takipnea,
- Dispnoe - Menanyakan tidak hiperventilasi
- Lain-lain ssak napas - Catat pergerkan dada,
……………… - RR 16-20 / menit kesimetrisan dan
- Irama teratur pengguanaan otot
……………… bantu pernafasan
- Palpasi ekspansi paru
……………… - Auskultasi suara
napas
……………… - Berikan pasien posisi
semi fowler, fowler
……………… - Ajarkan cara nafas
dalam yang benar
……………… - Lakukan chest
fisioterapi
Data Objektif - Monitoring hasil
- Ekspansi paru rotgen
asimetris, kurang
optimal Manajemen Jalan napas
- RR - Kaji kepatenan jalan
……………… napas
- Lain-lain - Bukajalan napas
……………… dengan tehnik head
chin lift dan jaw trust
……………… bila perlu
- Pasang OPT, NPT,
……………… ETT
- Ajarkan batuk efektif
……………… - Lakukan suction
- Pertahankan
masuknya cairan
sesuai kebutuhan,
monitor adanya kontra
indikasi

Terapi oksigen
- Berikan terapi oksigen
nasal kanul, SM, RM,
 NRM sesuai
kebutuhan
- Monitor aliran
oksigen
- Monitor keefektifan
terapi oksigen
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigen

Kolaborasi
- Pemberian obat-
obaran

………………
- Pemeriksaan
lboratorium

………………
- Pemeriksaan radiologi

………………

- Konsultasi

………………
- Lain-lain

………………

2. Gangguan Pertukaran gas adekuat Manajemen asam basa

pertukaran gas b.d setelah dilakukan - Kaji perlunya
- Tidak adekuatnya asuahan keperawatan pemeriksaan AGD
fungsi difusi diselama…. X 24 jam - Monitoring gambaran
alveoli Kriteria hasil: seri AGD dan
- Hipoventilasi / - Tidak sianosis elektrolit
hiperventilasi - Kesadaran - Jelaskan paa pasien
- Perubahan composmetis dan keluarga tujuan
membrane kapiler - Hasil AGD batas dari tindakan dan
alveoli normal pengobatan asam basa
PH 7,35-7,45 - Koreksi hasil AGD
Data Subjektif PCO2 35- 45 Manajemen Breating
- Sesak napas HCO3 22-26 - Monitoring irama,
PaO2 80-100 frekuensi dan
Data objektif BE -2,4- + 2,5 kedalaman pernafasan
- Perubahan tingkat - RR 16-20 x / menit - Auskultasi suara nafas
kesadaran - Suara Nafas - Catat adanya cyanosis
- Gelisah vesikuler perifer
 - Sianosis - Berikan pasien posisi
- RR….. x/ menit semi fowler/fowler
- Hasil AGD…… - Pasang ventilasi
- Lain-lain……... mekanik
biladiperlukan
- Ajarakan cara napas
dalam yang benar
- Lakukan chest
fisioterapi
- Monitoring hasil
rotgen
Terapi Oksigen
- Berikan terapi oksigen
nasal kanul, SM, RM,
NRM sesuai
kebutuhan
- Monitor aliran
oksigen
- Monitor keefektifan
terapi oksigen
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigen
Kolaborasi
- Pemberian obat-
obaran

………………
- Pemeriksaan
lboratorium

………………
- Pemeriksaan radiologi

………………

- Konsultasi

………………
- Lain-lain

………………

3. Hipertermia Setelah dilakukan Fever Treatmen

Berhubungan dengan: tindakan keperawatan - Monitor suhu sesering
- Penyakit /trauma selama……x 24 jam mungkin
- Peningkatan Menunjukan: - Monitor warna dan
metabolisme Suhu tubuh dalam batas suhu kulit
 - Aktivitas yang normal dengan kriteria -
Monitor tekanan
berlebihan hasil : darah, nadi dan RR
- Dehidrasi - Suhu 36-37 C - Monitor penurunan
- Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran
Dara Subjektif/ Data rentan normal - Monitor WBC, Hb,
Objektif - Tidak ada perubahan Dan Hct
- Kenaikan suhu warna kulit dan tidak- Monitot intake dan
tubuh diatas ada pusing serta output
rentan normal merasa nyaman - Berikan antipiretik
- Serangan atau - Kelola Antibiotik
konvulsi (kejang) ………………………
- Kulit kemerahan - Selimuti pasien
- Pertambahan RR - Berikan cairan
- Takikardi intravena
- Kulit teraba panas - Kompres pasien pada
/ hangat lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi
udara
- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
- Monitor TD,
Nadi,suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban membrab
mukosa
4. Kerusakan NOC: NIC:
komunikasi verbal: - Komunikasi: Pengaturan komunikasi:
Penurunan, hambatan, Kemampuan - Identifikasi metode
ketidakmampuan ekspresi: yang dapat dipahami
untuk menerima Kemempuan untuk oleh pasien untuk
proses, mengirimkan menerima dan memenuhi kebutuhan
dan menggunakan mengekspresikan dasar
Bahasa isyarat dan - Sediakan metode
Faktor yang menginterpretasikan komunikasi
berhubungan: pesan verbal dan non alternative
- Penurunan verbal - Berikan pensil dan
sirkulasi ke otak - Komunikasi kertas jka pasien
- Kerusakan system Kemampuan mampu menulis
saraf sentral menerima: - Gunakan Bahasa
(SSP) Kemampuan untuk isyarat
- Kerusakan menerima dan - Konsultasi dengan
persepsi mengekspresikan speectherapy
dan - Tulis metode yang
Karakteristik: mengeinterpretasikan digunakan pasien
- Disorientasi pesan verbal dan non untuk rencana
 terhadap orang, verbal perawatan
tempat, waktu Kriteria Evaluasi: - Libatkan keluarga dan
- Tidak mampu - Mampu menerima diskusikan masalah
berbicara banyak dan menyampaikan untuk meningkatkan
- Tidak dapat pesan dengan metode kemampuan
bicara alternative tulisan , komunikasi pasien
- Kesulitan bicara isyarat - Berikan support
- Verbalisasi tidak - Mendemonstrasikan system untuk
sempurna peningkatan mengatasi
- Kesulitan kemampuan untuk ketidakmampuan
mengucap kata berkomunikasi
atau kaliamat secara bertahap Mendengar aktif
(aphoria,dyslaia, - Mendemonstrasikan - Ajak klien berbicara
dysarthria) peningkatan sesuai kemampuan
- Dyspnea kemempuan untuk - Rangsang timbal balik
- Kurang kontak memahami isi dari klien
mata atau komunikasi verbal - Dengarkan klien
kesulitan dan non verbal dengan penuh
berkosentrasi - Tidak terjadi frustasi perhatian
- Gagap yang berhubungan - Berikan reinforcemen
- Penurunan dengan kerusakan terhadap keberhasilan
penglihatan komunikasi pencapaian tujuan
sebagian atau
total
- Ketidakmampuan
atau kesulitan
mengekspresikan
Bahasa tubuh atau
mimic
- Kesulitan
mempertahankan
pola komunikasi

5. Risiko devisit Volumecairan adekuat Manajemen Cairan

volume cairan b.d Stelah dilakukan tindakan - Monitor perubahan
- Kehilangan cairan asuhan keperawatan BB tiap hari
berlebih selama …. x 24 jam - Ajak pasien / keluarga
- Intake kurang Kriteria hasil: mengidentifikasi
- Kegagalan - Balance cairan penyebab kekurangan
mekanisme adekuat cairan
pengaturan tubuh - Turgor kulit baik - Pertahankan intake
(buffer system) - Kulit dan membrane dan output yang
mukosa lembab adekuat
Data subjektif: - Tidak mual dan tidak - Pasang kateter urine
- Lemah muntah jika perlu
- Intake cairan - Hasil laborat normal - Monitor status hidrasi
kurang dari - TD 100/70-12-/80 (membrane mukosa,
kebutuhan mmHg nadi dan TD)
- Mual - HR 60-100 x/ menit - Monitor hasil
- Muntah - RR 16-20 x/ menit laboratorium yang
- Suhu 36,6-47,5 C terkait dengan cairan (
Data Objektif: peningkatan BUN,
- Turgor kulit peningkatan
kurang baik hematokrit,
- Urine > 0,5-1 ml peningkatan
kg BB/ jam osmolaritas urin)
- Kulit dan - Monitor
membrane statushemodinamik
mukosa kering (CVP, PAP, PCWP)
- Hasil - Monitor tanda vital
pemeriksaan sesuai kebutuhan
laborat - Monitor tanda retensi
………………… / overload cairan
………………… (cracles, edema, JVP,
- Tanda vital asites)
………………… - Pasang IV line dan
………………... berikan cairan sesuai
- Lain-lain kebutuhan
………………… - Berikan produk darah
………………… / transfuse sesuai
kebutuhan
- Monitor kadar
elektrolit
- Edukasi tentang
pentingnya kecukupan
cairan

Kolaborasi
- Pemberian obat-
obaran

………………
- Pemeriksaan
lboratorium

………………
- Konsultasi

………………
- Lain-lain

………………
6. Risiko / Neonatal Setelah dilakukan Phototherapy : Neonate
Joundaice b.d tindakan keperawatan - Cek riwayat maternal
- Usia 1-7 selama …… x 24 jam dan infant sebagai
Data Subjektif Ketidakseimbangan faktor resiko
- Laporan adanya nutrisi lebih teratasi hyperbilirubinemia
sedikit aktivitas dengan kriteria hasil: - Observasi tanda
atau tidak ada - Level bilirubin jaundice
aktivitas menurun - Laporkan nilai lab tes
Data Objektif - Warna kulit pada dokter
- Lipatan kulit kekuningan memuda - Letakan infuse
tricep > 25 mm ditempat isolasi
untuk wanita dan - Sediakan penutup
> 15 mm untuk mata,
pria hindaropenekanan
- BB 20% di atas berlebihan
ideal untuk tinggi - Monitor edema,
dan kerangka drainage dan warna
tubuh ideal maa
- Makan dengan - Letakan lampu
respon eksternal fototerapi diatas infant
(misalnya: situasi pada ketinggian yang
sosial, sepanjang cukup
hari) - Ganti posisi sesuai
- Dilaporkan atau protocol
diobservasi - Monitor serum
adanya disfungsi bilirubin observasi
pola makan tanda dehidrasi
(missal:
memasangkan
makanan dengan
aktivitas lain)
- Konsentrasi
intake pada
menjelang malam