KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS

DI POLIKLINIK RSU AISYIYAH PADANG

DI SUSUN OLEH :
MISDATUL PUTRI T
1914201121

PEMBIMBING KLINIK PEMBMBING

AKADEMIK

( Ns. Mike Sutia Mainingsi, S.Kep) ( Ns. Ledia Restipa M.kep )

PROGRAM PENDIDIKAN SI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
TETANUS

A. DEFINISI
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung,
tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman
pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro
muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,
bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan
otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)
1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap
dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-
2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling
menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf
otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku
kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci
(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan
ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung
beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila
tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang
tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,
spasme.
 Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):
1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang,
spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa
disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme
singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit,
disfagia ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia
≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem
kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan
hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. Etiologi Tetanus
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh
genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini
mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula
akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini
terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam
dengan perawatan yang salah.
Faktor predisposisi
1. Umur tua atau anak-anak
2. Luka yang dalam dan kotor
3. Belum terimunisasi
C. Patofisiologi Tetanus

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan

berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng,
pisau, cangkul dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
3. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

D.    Tanda dan gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-
rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala
pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama:
regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari
setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan
lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)
Tanda dan Gejala pada Tetanus
1. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
2. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
3. Kesukaran membuka mulut (trismus)
4. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
5. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
Timbulnya gejala klinis biasanya mendadak, didahului dengan ketgangan
otot terutama pada rahang dan leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut
(trismus) karena spsme otot massater. Kejang otot ini akan berlanjut ke kuduk
(opistotonus) dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan kejang
tonik sedang berlangsung serimng tampak risus sardonukus karena spsme otot
muka dengan gambaran alsi tertarik ke atas, sudut mulut tertarik ke luar dan ke
bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. Gambaran umum yang khas pada tetanus
adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan
kaku dan tangan mengapal biasanya kesadaran tetap baik. Serangan timbul
proksimal, dapat dicetus oleh rangsangan suara, cahaya maupun sentuhan, akan
tetapi dapat pula timbul spontan. Karena kontraksi otot sangat kuat dapat terjadi
asfiksia dan sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis
 (pada anak). Kadang dijumpai demam yang ringan dan biasanya pada stadium
akhir.

E. Pemeriksaan diagnostik pada Tetanus

1. Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama
pada rahang
2. Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L, peninggian tekanan otak,
deteksi kuman sulit
3. Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler
F. Komplikasi pada Tetanus
· Bronkopneumoni
· Asfiksia dan sianosis

G.  Pathway

Terpapar kuman Clostridium tetani

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion sumsum Otak Saraf otonom

tulang belakang

Menempel pada Mengenai saraf

Tonus otot Cerebral Gangliosides simpatis

Menjadi kaku Kekakuan & kejang  Keringat berlebihan

khas pada tetanus  Hipertermi
 Hipotermi
 Aritmia
Hilangnya keseimbangan tonus otot  Takikardi

Kekakuan otot Hipoksia berat

O2 di otak
Sistem pencernaan Sistem pernafasan

Kesadaran
 Ketidakseimbangan nutrisi  Ketidakefektifan jalan
kurang dari kebutuhan nafas
H. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan
mulut, perut papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi
3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy
dll

I.     Pemeriksaan penunjang

- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi
ventrikuler (Torsaderde pointters)
- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah
kadar fosfat dalam serum meningkat.
- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan
subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

J.    Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. Hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat
menembus barier darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat
clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat
dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan
luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU – 4500
 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh
kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan
clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui
sirkulasi menuju otak.
Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:
- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
- IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan
terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani
untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24
jam IV) selama 10 hari
c. Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya
dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam
untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon
segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg
BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
 b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral,
hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan
pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

K.    Komplikasi
1.      Hipertensi
2.      Kelelahan
3.      Asfiksia
4.      Aspirasi pneumonia

L.       Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

M. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal
masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi
2. Identitas orang tua:
 Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
  Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
 Identitas sudara kandung
3. Keluhan utama/alasan masuk RS.
 Riwayat Kesehatan : pada umumnya keluhan utama pada kasus tetanus
adalah ditandai dengan otot terasa sakit dan gejala itu dapat menetap
dalam beberapa Minggu.
 Riwayat kesehatan sekarang : pengumpulan data yang dilakukan untuk
menentukan sebab dari tetanus, yang nantinya membantu dalam membuat
rencana tindakan terhadap klien.
 Riwayat kesehatan masa lalu : pada pengkajian ini ditemukan mungkin
penyebab tetanus dan memberi petunjuk berapa lama gejala tetanus akan
menetap dan menghilang.
4. Riwayat Nutrisi
 Pemberin asi
 Susu Formula
 Pemberian makanan tambahan
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
5. Riwayat Psikososial
6. Riwayat Spiritual
7. Reaksi Hospitalisasi
8. Aktifitas sehari-hari
 Nutrisi
 Cairan
 Eliminasi BAB/BAK
 Istirahat tidur
 Olahraga
 Personal Hygiene
 Aktifitas/mobilitas fisik
9. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum klien : Baik atau buruknya keadaan klien.
 Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : Normal/Tidak
Suhu : Normal/ Tidak
Pernapasan : Normal/Tidak
Nadi : Normal/Tidak
 Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
 a. Sistem Integumen
 Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak,
oedema, nyeri tekan.
 b. Kepala
 Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan,
tidak ada nyeri kepala.
 c. Leher
 Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan, reflek menelan
ada.
 d. Muka
 Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun
bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
 e. Mata
 Terdapat gangguan seperti konjungtiva anemis (jika terjadi perdarahan)
 f. Telinga
 Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau
nyeri tekan.
 g. Hidung
 Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
 h. Mulut dan Faring
 Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut
tidak pucat.
 i. Thoraks
  Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.
 j. Paru
 1. Inspeksi
 Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada riwayat
penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
 2. Palpasi
 Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
 3. Perkusi
 Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.
 4. Auskultasi
 Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan lainnya seperti
stridor dan ronchi.
k. Jantung
1. Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
2. Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
3. Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur

l. Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia. 
2. Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
3. Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
4. Auskultasi
Peristaltik usus normal ± 20 kali/menit.
m. Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan BAB.
 Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi
sensorik, fungsi cerebelum, refleks, iritasi meningen
10. Pemeriksaan tingkat perkembangan
 0 – 6 tahun dengan menggunakan DDST (motorik kasar, motorik halus,
bahasa, personal sosial)
 1 tahun keatas (perkembangan kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
11. Tes Diagnostik
12. Terapi

N.      Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus
antara lain:
1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
penurunan reflek menelan, intake kurang
4. Defisit perawatan diri, makan, toileting, berpakaian berhubungan dengan
kelemahan umum
5. Defisit pengetahuan (tentang penyakit, penyebab) berhubungan dengan tidak
mengenal sumber informasi.
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
7. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia berat
8. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia berat
O. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Diagnosa
Tujuan (NOC)
Keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama NIC: Tempera
termoregulasi proses keperawatan diharapkan status termoregulasi Intervensi:
berhubungan dengan efektif - Monitor S
proses penyakit NOC: Immune status - Monitor s
Kriteria hasil - Monitor t
        Keseimbsngan antara produksi panas, panas yang hiperterm
diterima dan kehilangan panas - Tingkatk
        Temperature stabil - Selimuti
        Tidak ada kejang hilangnya
        Tidak ada perubhan warna kulit - Berikan a
Keterangan Skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan.
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
2.
Bersihan jalan nafas NIC: Airways
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama
tidak efektif Intervensi:
proses diharapkan bersihan jalan nafas efektif
berhubungan dengan - Posisikan
NOC: Respiratori status: Airways patency
obstruksi jalan napas ventilasi
Kriteria Hasil :
- Lakukan fi
-          Suara napas bersih
- Keluarkan
-          Tidak ada sianosis
suction
-          Tidak ada sputum
- Auskultasi
-          Tidak ada dyspneu
tambahan
-          Menunjukan jalan nafas yang paten.
- Berikan br
Keterangan Skala :
- Monitor re
1 : Tidak pernah menunjukkan.
- Ajarkan ba
 2 : Jarang menunjukkan - Anjurkan u

3 : Kadang menunjukkan - Anjurkan

4 : Sering menunjukkan yang mera

5 : Selalu menunjukkan - Anjurkan

merangsan
- Kolaborasi
nebulizer
- Bantu dan
mengguna

3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Nutritio

nutrisi kurang dari proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi Intervensi :
- Kaji adany
kebutuhan terpenuhi.
- Anjurkan
berhubungan dengan NOC : Nutritional Status
Fe
penurunan reflek Kriteria Hasil :
intake -          Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan - Anjurkan
menelan,
intake prot
kurang tujuan
- Monitor j
-          Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
kalori
-          Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Berikan
-          Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
nutrisi
Keterangan Skala :
- Kolaborasi
1 : Tidak pernah menunjukkan.
menentuka
2 : Jarang menunjukkan
dibutuhkan
3 : Kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Self car
4.
berhubungan dengan proses keperawatan diharapkan personal hygiene Intervensi :
kelemahan umum. pasien dapat terpenuhi. - Monitor k
NOC : Self care ; activity of daily living hygiene
 Kriteria Hasil : berpakaia
-          Makan secara mandiri - Mandirik
-          Berpakaian terpenuhi perawata
-          Mandi terpenuhi - Bantu p
-          Kebersihan terjaga berdiri.
Keterangan Skala : - Ajarkan
1 : Ketergantungan peningka
2 : Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3 : Membutuhkan bantuan orang lain
4 : Mandiri dengan bantuan alat.
5 : Mandiri sepenuhnya
5. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC: Teachin
(tentang penyakit, proses keperawatan diharapkan tingkat pengetahuan Intervensi:
penyebab) meningkat - Berikan
berhubungan dengan NOC: Kowlwdge : disease process pengetahua
tidak mengenal Kriteria hasil: penyakit y
sumber informasi. - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman - Jelaskan p
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan bagaimana
program pengobatan anatomi d
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan tepat.
prosedur yang dijelaskan secara benar - Gambarka
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan muncul pa
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya - Gambarka
Keterangan Skala : yang tepat
1 : Tidak pernah menunjukkan. - Identifikas
2 : Jarang menunjukkan dengna car
3 : Kadang menunjukkan - Sediakan
4 : Sering menunjukkan kondisi, de
5 : Selalu menunjukkan - Hindari ha
- Sediakan b
 tentang ke
tepat
- Diskusikan
mungkin
komplikas
atau proses
- Diskusikan
- Dukung pa
mendapatk
yang tepat
- Eksplorasi
dukungan,
- Rujuk pas
komunitas
- Instruksika
gejala un
perawatan
6. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Activity
berhubungan dengan proses keperawatan intoleransi aktifitas tidak Intervensi:
kelemahan umum muncul. - Pantau a
NOC: Activity tolarence keadekua
Kriteria hasil: - Ajarkan t
-          Menyadari keterbatasan energi tehnik
-          Menyeimbangkan aktifitas dan istirahat mencega
-          Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktifitas - Bantu den
Keterangan Skala : - Rencanak
1 : Tidak pernah menunjukkan. mempuny
2 : Jarang menunjukkan - Bantu p
3 : Kadang menunjukkan pilihan ak
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
7.1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
·   Circulation status Peripheral Se
jaringan berhubungan
·   Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen
dengan hipoksia berat Kriteria Hasil :  Monitor ad
 mendemonstrasikan status sirkulasi peka terhad
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang  Monitor ad
diharapkan  Instruksika
 Tidak ada ortostatikhipertensi kulit jika ad
 Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan  Gunakan sa
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Batasi gera
 Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang punggung
ditandai dengan:  Monitor ke
 Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai  Kolaborasi
dengan kemampuan  Monitor ad
 Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan  Diskusikan
orientasi sensasi
 Memproses informasi
 Membuat keputusan dengan benar
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
8. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
Respiratory Status : Gas exchange Airway Mana
gas berhubungan Respiratory Status : ventilation  Buka jalan n
Vital Sign Status atau jaw thru
dengan hipoksia berat
Kriteria Hasil :  Posisikan p
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan ventilasi
oksigenasi yang adekuat  Identifikasi p
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari jalan nafas b
tanda tanda distress pernafasan  Pasang mayo
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Lakukan fisi
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Keluarkan se
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Auskultasi s
dengan mudah, tidak ada pursed lips) tambahan
 Tanda tanda vital dalam rentang normal  Lakukan suc
 Berika bronk
 Barikan pele
 Atur intake
keseimbanga
 Monitor resp

Respiratory M
 Monitor rata
 usaha respira
 Catat perge
penggunaan
supraclavicu
 Monitor suar
 Monitor pol
kussmaul, hi
 Catat lokasi
 Monitor kele
paradoksis )
 Auskultasi s
/ tidak adany
 Tentukan
mengauskult
jalan napas u
 Uskultasi su
mengetahui

P. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)

Q. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi

adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien,
perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).
 Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan
yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).
Menurut (Asmadi, 2008)Terdapat 2 jenis evaluasi :

 Evaluasi formatif (Proses)

Evaluasi formatif berfokus pada aktifitas proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan. Evaluasi ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan
rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan. Evaluasi ini meliputi 4 komponen yang dikenal dengan istilah
SOPA, yakni subjektif (data keluhan pasien), objektif (data hasil pemeriksaan),
analisis data (perbandingan data dengan teori), dan perencanaan.
 Evaluasi sumatif (hasil)

Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua aktifitas proses
keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat
digunakan pada evaluasi jenis ini adalah melakukan wawancara pada akhir
pelayanan, menanyakan respon pasien dan keluarga terkai pelayanan
keperawatan, mengadakan pertemuan pada akhir layanan.
Ada tiga kemungkinan hasil evaluasi dalam pencapaian tujuan keperawatan,
yaitu :
1) Tujuan tercapai/masalah teratasi
2) Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian
3) Tujuan tidak tercapai/masalah belum teratasi
 DAFTAR PUSTAKA

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,
Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta
Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention
Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis
Nanda, 2012, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2014, Ed-,
United States of America
Arif, Hardi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis &
nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1, 2, 3, edisi
keempat. Internal Publising. Jakarta
Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI.
Jakarta