Asuhan Keperawatan pada Anak Tetanus

Dosen Pengampu : Endang Sumirih., BSc., SPd

Di susun Oleh :

Asih Trimulyani (2420132209)

Diyah Yulita Sari (2420132216)

Dwi Febriarti M (2420132217)

Ririn Rusmiyanti (2420132252)

Kelas 2A

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2015
 BAB I

Tinjauan Teori Tetanus

A. Pengertian

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)

tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh
kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,

bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan
otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap
dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-
2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling
menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf
otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku
kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci
(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan
ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung
beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila
tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang
tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,
spasme.
Kebiasaan menggunakan alat pertolongan persalinan dan obat tradisional
yang tidak steril, merupakan faktor yang utama dalam terjadinya neonatal
tetanus. (8,10) Menurut penelitian E.Hamid.dkk, Bagian Ilmu Kesehatan
Anak RS Dr.Pringadi Medan, pada tahun 1981. ada 42 kasus dan tahun
1982 ada 40 kasus tetanus.(8) Biasanya ditolong melalui tenaga
persalianan tradisional ( TBA =Traditional Birth Attedence ) 56 kasus
( 68,29 % ), tenaga bidan 20 kasus ( 24,39 % ) ,dan selebihnya melalui
dokter 6 kasus ( 7, 32 %) ). Berikut ini tabel. Yang memperlihatkan
instrument Untuk memotong tali pusat.

Tabel 1 : BAHAN UNTUK MEMOTONG TALI PUSAT

Sedangkan berikut ini pada tabel 2. Memperlihatkan material yang

dipergunakan untuk tali pusat.

TABEL 2. : MATERIAL UNTUK TALI PUSAT

 Jadi dari tabel diatas ( Tabel 2 ) terlihat dari 29 kasus ( 35,37 % ) biasanya
mereka mempergunakan alkohol /spiritus untuk perlindungan terhadap tali
pusat, sedangkan 26 kasus ( 31,70 %) mereka mempergunakan material
yang berbeda berupa herbal origin

Masa inkubasi neonatal tetanus berkisar antara 3 -14 hari, tetapi bisa lebih
pendek atau pun lebih panjang. Berat ringannya penyakit juga tergantung
pada lamanya masa inkubasi, makin pendek masa inkubasi biasanya
prognosa makin jelek.

Prognosa tetanus neonatal jelek bila:

1. Umur bayi kurang dari 7 hari

2. Masa inkubasi 7 hari atau kurang
3. Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam
4. Dijumpai muscular spasm.

B. Etiologi

Gangguan neurologis tetanus disebabkan oleh tetanoplasmin yang

dihasilkan oleh Clostridium tetani. Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat
neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer
setempat.  Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang.  Terdapat: di tanah,
kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument
lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)
 C. Patofisiologi

Luka karena kecelakaan

Luka gores
Luka tusuk

Perawatan luka yg salah

Keadaan luka anaerob

Kuman berkembang biak

dan memperbanyak diri

Menghasilkan toksin tetanus Ketidakefektifan

yg menyebar keseluruh tubuh termoregulasi

Toksin melekat pada

Sambungan neuromuskular

Menghambat penghantaran
neurotransmiter

Spasme otot

Kekakuan otot-otot maseter Timbul Gejala Kejang Otot gerak/ekstremitas

Susah menelan Kehilangan koordinasi otot besar & kecil paru Kekakuan

Immobilisasi

Penumpukan sekret Gangguan ventilasi spontan Intoleransi aktivitas

Bersihan jalan nafas tidak efektif Nyeri akut

Obstruksi trachea brachial

Indikasi trakeostomi Resiko Infeksi

 D. Manifestasi Klinis

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama)

rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala
pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama:
regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari
setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan
lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka

mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak
dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar
kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat
berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya
hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar,
atau terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang
yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran

membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
3. Otot leher
4. Otot dada
 5. Merambat ke otot perut
6. Otot lengan dan paha
7. Otot punggung, seringnya epistotonus
8. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
9. Iritabilitas
10. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai

sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit
atau tanpa disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme
singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/
menit, disfagia ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat,
takikardia ≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan
sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan
dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.
E. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. Hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak
dapat menembus barier darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat
clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang
terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher
dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu
sebanyak 1500 IU – 4500 IU
ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi
membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin
yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian
menyebar melalui sirkulasi menuju otak.

Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:

Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)

IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan
kiri)
IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan
terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C.
Tetani untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24
jam IV) selama 10 hari
 c. Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4
dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang
hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2
jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur
tetapi berespon segera bila dirangsang
Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15
mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral,
hindari dehidrasi.  Selama pasase usus baik, nutrisi interal
merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran
cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin
F. Komplikasi Tetanus (Sudoyo Aru, dkk 2009)
1. Aspirasi
2. Apnea
3. Hipoksia
 4. Gagal nafas
5. Hipertensi
6. Gagal jantung
7. Perdarahan
8. Penurunan berat badan

G. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah

suntukan

a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5

tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN
TETANUS NEONATORUM

Khasus

Ny D berumur 25 tahun, seminggu yang lalu melahirkan seorang anak perempuan

di dukun bayi ..Ny. D datang bersama bayinya tanggal 17 Novenber 2015. Ny D
mengatakan bahwa bayinya panas, tidak mau menyusu dan mulut bayinya
mencucu seperti mulut ikan disertai kejang. Setelah diperiksa bidan mendapatkan
Keadaan umum anak sering menangis, tampak gelisah dan lemah , Suhu 39.5ºC,
Pernafasan 48 x/menit, Nadi    124x/menit , BB sekarang 2600 gr, PB sekarang 49
cm.

A. PENGKAJIAN

Format Pengkajian

1. Bayi

Nama Bayi                          : inisial D

Umur Bayi                          : 8 hari

Tgl Lahir                             : 8 Maret 2015

Jenis Kelamin                     : perempuan

Berat Badan                       : 2700 gr

Panjang Badan                   : 49 cm

 
 2. Orang Tua

Nama          : Ny D                         Nama Suami    :Tn Z

Umur          : 25 th                          Umur               :28 th

Suku           :WNI                           Suku                :WNI

Agama        :Islam                           Agama             :islam

Pendidikan :SMA                           Pendidikan      :SMA

Pekerjaan    :IRT                             Pekerjaan         :Wiraswasta

No.Telp      :081355675678                        No. Telp         :0823664545451

Alamat       :SITEBA,jln pdk kopi             Alamat                        : SITEBA,jln pdk

kopi II

Keluhan : Ny. D mengatakan bahwa bayinya panas, tidak mau menyusu dan
mulut bayinya mencucu seperti mulut ikan disertai kejang.

1. Riwayat Kesehatan 
a. Riwayat kesehatan sekarang 
Ibu mengatakan bayinya panas, kejang dan mulut bayi mencucu seperti
mulut ikan 
b. Riwayat kesehatan lalu 
Bayi lahir aterm, tidak ada kelainan 
c. Riwayat persalinan 
Hamil ke Thn lahir Lama dan jenis persalinan Penolong dan tempat
BBL Keadaan anak 
1 2007 8 jam Dukun, dirumah BB : 2.700
PB : 49 Normal
 d. Imunisasi 
Ibu mengatakan anaknya telah diimunisasi pada hari ke-2 setelah
persalinan 
e. Aktivitas 
Aktivitas melemah, terus menangis
f. Riwayat kesehatan keluarga 
Ayah dan ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit menular
ataupun penyakit keturunan.

2. Pemeriksaan umum

Keadaan umum                       : anak tampak gelisah dan lemah

Suhu                                        : 38.5ºC

Pernafasan                               : 48 x/menit

Nadi                                        :124x/menit

BB sekarang                            : 2600 gr

PB sekarang                            : 49 cm

3. Pola Kebutuhan Dasar 

1. Nutrisi 
Sebelum sakit : bayi minum ASI sebanyak 6-8 x/hari 
Sesudah sakit : bayi tidak mau menyusui
2. Eliminasi 
Sebelum sakit : BAB 3 x/hari, BAK 5-6 x/hari 
Sesudah sakit : BAB 1 x/hari, BAK 2-3 x/hari 
3. Personal Hygiene 
Sebelum sakit : 2 x/hari mandi kering
Sesudah sakit : 2 x/hari mandi kering
 4. Istirahat 
Sebelum sakit : tidur 18-20 jam/hari 
Sesudah sakit : tidur 5-6 jam/hari 
5. Aktivitas 
Sebelum sakit : bayi aktif tampak bugar 
Sesudah sakit : bayi tampak lemah dan aktivitas terganggu

Pemeriksaan fisik

Kepala : Kepala normal, simetris, tidak ada caput succedaneum, tidak

adacepal hematom ataupun luka, rambut tipis

Wajah  : Simetris, bentuk oval, tidak ada oedem maupun luka, warna kulit
kemerahan, tidak ada paralisis, tidak monface

Mata : Lengkap, simetris, tidak ada kelainan pada mata, skelera tidak
kuning, konjungtiva tida pucat, tidak ada perdarahan pada   mata,
tidak ada tanda – tanda infeksi

Hidung : Simetris, hidung berlubang kanan dan kiri, tidak ada pernafasan
cuping hidung

Mulut : Bersih, bibir warna merah, reflek menelan dan menghisap kuat,
tidak ada labioplatoskizis dan labioskisis

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan

Leher : Simetris, tidak ada bendungan vena jugularis

Ketiak : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan kombinasi

dada dan perut
Abdomen : Simetris, keadaan tali pusat baik (talpus terbungkus kasa), tidak
ada perdarahan tali pusat

Genetalia  : Tidak ada kelainan, labia mayora sudah menutupi labia minora

Anus : Tidak ada kelainan, anus berlubang

Ekstremitas : Simetris, tidak ada polidaktil ataupun sindikatil

Antropometri

Lingkar kepala  : 34 cm

Lingkar dada : 35 cm

Lingkar lengan atas  : 11 cm

Pemeriksaan penunjang 

Periksa lab : leukosit 5400 ul

B.  ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DO : Ku:anak tampak Proses penyakit Ketidakefektifan
gelisah dan lemah termoregulasi
N :124x/menit
S :39.5ºC
 DS : Ny. D
mengatakan
bahwa bayinya
panas
  Ny. D
mengatakan
bahwa bayi tidak
mau menyusu dan
mulut bayinya
mencucu seperti
mulut ikan,
disertai kejang.
DS : Bayi tampak rewel Agen injuri biologi Nyeri akut
dan sering menangis (spasme otot)
DO : Byi kejang, otot
tampak kaku
DS : Ny D. Mengatakan Gangguan Resiko ketidakefektifan
anaknya sesak muskoloskelektal pola nafas
DO : Dyspneu , RR :
48x/m

C. Diagnosa Prioritas
1. Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
muskoloskelektal
2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan proses penyakit
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (spasme otot)
 D. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Resiko Setelah dilakukan tidakan NIC: Airways management
ketidakefektifan keperawatan selama proses Intervensi:
pola nafas diharapkan bersihan jalan nafas Monitor vital sign
berhubungan efektif Buka jalan nafas (posisi kepala
dengan gangguan NOC: Respiratori status: Airways ekatensi)
muskoloskelektal patency Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Menunjukan jalan nafas Pertahankan posisi jalan nafas yang
yang paten. paten
Vital sign dalam rentan Pasang mayo bila perlu
normal Monitoring aliran oksigen
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan kasa basah NaCl lembab
Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keimbangan
Monitor respirasi dan status O2

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tidakan
termoregulasi keperawatan selama proses
berhubungan keperawatan diharapkan status
dengan proses termoregulasi efektif
penyakit NOC: Immune status
Kriteria hasil :
Temperature stabil
Tidak ada kejang
Tidak ada perubahan warna
kulit
3 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama proses
dengan agen injuri keperawatan diharapkan nyeri
biologis (spasme berkurang
otot) NOC: Control nyeri, pain level,
Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
Monitor pola pernafasan abnormal
Monitor sianosis perifer
NIC: Temperature regulation
Intervensi:
Monitor vital sign
Monitor suhu tiap 2 jam
Monitor tanda-tanda hipotermia
dan hipertermia
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Berikan antipiretik jika perlu
NIC: Pain management
Intervensi:
Identifikasi nyeri yang dirasakan
klien (P, Q, R, S, T)
Monitor tanda-tanda vital.
 comfort pain Berikan tindakan kenyamanan.
Kriteria Hasil: Berikan analgetik sesuai indikasi
Bayi tampak lebih tenang Kontrol lingkungan yang dapat
Frekuensi menangis mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang ruangan., pencahayaan dan
Frekuensi kejang kebisingan.
berkurang
Ekspresi wajah tampak
tenang (rileks)

E. Implementasi

Dx : Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan muskoloskelektal

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd
08.30 Monitor vital sign DS : -
DO : TTV : N : 120x/menit S : 39 ºC RR : 40x/m
08.45 Buka jalan nafas (posisi kepala ekatensi) DS :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi DO :
 Pertahankan posisi jalan nafas yang paten DS :
Pasang mayo bila perlu DO :
Monitoring aliran oksigen DS :
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan DO :
Berikan kasa basah NaCl lembab DS :
Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keimbangan DO :
Monitor respirasi dan status O2 DS :
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi DO :
Monitor pola pernafasan abnormal DS :
Monitor sianosis perifer DO :

Dx : Resiko ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan muskoloskelektal

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd
Monitor vital sign
Monitor suhu tiap 2 jam
Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Berikan antipiretik jika perlu

Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (spasme otot)

Hari/ Tgl Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

Identifikasi nyeri yang dirasakan klien (P, Q, R, S, T)
Monitor tanda-tanda vital.
Berikan tindakan kenyamanan.
Berikan analgetik sesuai indikasi
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan., pencahayaan dan kebisingan.
 DAFTAR PUSTAKA

http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 14 Maret

2015

http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp diakses pada
tanggal 14 Maret 2015

http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 14 Maret

2015

http://arindracase.blogspot.com/2014/10/laporan-pendahuluan-tetanus.html ,
diakses pada 14 Maret 2015

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,
Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention

Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-,

United States of America

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis&

nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi
keempat. Internal Publising. Jakarta

Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi  dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI.
Jakarta