LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DENGAN KASUS TETANUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Individu Pada Praktik Lapangan Gawat Darurat
Minggu 1 (29 Maret – 02 April 2021)
Dosen Pembimbing : Ria Anggraini, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Di Susun Oleh :

IRMA SOVIYA AFRILIANA (A2R17010)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT III-A

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN DENGAN KASUS TETANUS

A. DEFINISI
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan
kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin
(tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang
belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2002)
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan
kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot
massester dan otot rangka.

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2009)

1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada
bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah
otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX,
dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri
tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang
menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme
berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani,
terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas,
sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):

1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general,
tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai
sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/ menit, disfagia ringan.
 3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR ≥
40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥ 120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler.
Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah
satunya dapat menetap.

B. ETIOLOGI
 Luka tusuk, tembak, bakar, dan kotor
 Terkena pecahan kaca atau kaleng
 Infeksi gigi atau telinga
 Digigit serangga atau hewan
 Pemotongan tali pusat BBL
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat
neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk
bakteri gram positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya
kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40
tahun)

C. MANIFESTASI KLINIS
Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari
dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama)
bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya
dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan
lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2002)

1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut

2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata
agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher,
otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh
melengkung seperti busur.
 4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah
dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang terus-menerus
atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang 

D. PATOFISIOLOGI
tetanus dimulai dengan masuknya spora bakteri Clostridium Tetani melalui luka sebagai port
d’entree. Luka tusuk, jaringan nekrotik dan luka yang terinfeksi merupakan luka yang lebih berisiko
menimbulkan tetanus. Pada luka-luka tersebut tercipta kondisi anaerob yang kemudian menjadi
lingkungan optimal bagi proses germinasi (spora berubah menjadi bentuk vegetatif) dan multiplikasi
bakteri Clostridium Tetani. Pada proses tersebut bakteri Clostridium Tetani akan memproduksi 2 jenis
toksin, yakni tetanospasmin dan tetanolisin. [4,5] Clostridium Tetani juga merupakan bakteri yang
menyebabkan terjadinya tetanus neonatorum.

Peran Tetanospasmin dalam Patofisiologi Tetanus

Tetanospasmin merupakan toksin yang menimbulkan gejala klinis pada pasien tetanus.
Tetanospasmin merupakan polipeptida yang terdiri dari rantai berat (100.000 Da) dan rantai ringan
(50.000 Da). Rantai berat akan memfasilitasi masuknya toksin ke dalam sel saraf, sedangkan rantai
ringan akan bekerja pada presinaps. Tetanospasmin akan berikatan dan melalui proses internalisasi
dengan ujung saraf motor perifer kemudian akan memasuki akson dan ditranspor secara retrograd ke
inti sel saraf di dalam batang otak dan medula spinalis.
Waktu yang diperlukan bagi toksin dari lokasi luka hingga ke medula spinalis adalah antara 2-
14 hari. Toksin tetanospasmin kemudian diteruskan ke ujung presinaps sel saraf. Di sana toksin
tersebut akan mencegah pelepasan neurotransmiter yang bersifat inhibisi sentral, yakni glisin
dan gamma-aminobutyric acid (GABA), sehingga mengganggu kerja lower motor neuron. Hal ini
mengakibatkan peningkatan firing rate motor neuron α sehingga timbul gejala rigiditas otot. Hilangnya
mekanisme inhibisi sentral juga menyebabkan kontraksi otot yang tidak terkendali (spasme) saat tubuh
pasien diberikan rangsangan normal seperti cahaya atau suara.
Saat tetanospasmin sudah internalisasi pada sel saraf, kerusakan yang ditimbulkan bersifat
ireversibel dan tidak dapat dinetralkan oleh antitoksin. Pada tetanus lokal, toksin tetanospasmin hanya
mempengaruhi sel saraf yang mempersarafi otot-otot tertentu. Sedangkan, pada tetanus generalisata
toksin yang diproduksi bakteri akan menyebar melalui sistem limfatik dan pembuluh darah dan
ditangkap oleh ujung-ujung sel saraf di seluruh tubuh.

Peran Tetanolisin dalam Patofisiologi Tetanus

Tetanolisin adalah toksin lain yang diproduksi oleh bakteri Clostridium Tetani. Tetanolisin
adalah hemolisin yang sensitif terhadap oksigen. Tetanolisin merusak jaringan yang masih hidup pada
luka dan menciptakan lokasi yang optimal untuk proses multiplikasi bakteri.
E. PATHWAY
F. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Nyeri akut
Resiko infeksi
Hipertermi
Deficit nutrisi
Gangguan mobilitas fisik

G. INTERVENSI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten
SLKI :
 Produksi sputum menurun
 Dispnea menurun
 Ortopnea menurun
 Kesulitan bicara menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
SIKI :
Latihan batuk efektif
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor dada dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan output cairan
Terapeutik
 Atur posisi semi Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
  Buang alua pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan alua nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi alua nafas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah alua nafas dalam yang ke-3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.

Manajemen Jalan Nafas

Obsevasi
 Monitor pola nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin- lift (jaw-thrust jika dicurigai
trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada
 Lakukan penghisapan alua kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigensi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGlll
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 Ajarkan alua batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu.
2. Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
SLKI :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sukap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitas tidur menurun
 Ketegangan otot menurun
 Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
Frekuensi nadi
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berfikir membaik
 Nafsu mkan membaik
 Pola tidur membaik
SIKI :
Manajemen nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuansi, kwalitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
 Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (missal : TENS, hypnosis
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (missal: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemivu nyeri
 Jelaskan strategi merdakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
 Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolabrorasi
 Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu

3. Resiko infeksi
Definisi :
Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
SLKI :
 Kebersihan badan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Cairan berbau busuk menurun
 Sputum berwarna hijau menurun
 Menggigil menurun
 Kadar sel darah putih membaik
 Kultur darah membaik
 Kultur urine membaik
 Kultur area luka membaik
SIKI :
Pencegahan infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeurik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien di lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan mengingkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

4. Hipertermi
Definisi :
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
SLKI :
 Menggigil menurun
 Kulit merah menurun
 Kejang menurun
 Konsumsi oksigen menurun
 Pucat menurun
 Takikardi menurun
 Takipnea menurun
 Bradikardi menurun
 Hipoksia menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Kadar glukosa darah membaik
 Tekanan darah membaik
SIKI :
Manajemen hipertemia
Observasi
  Identifikasi penyebab hipertermia (missal: dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
incubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperdrosis (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal ( alua : selimut,hipotermia atau kompres dingin pada leher,
dahi, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen , jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

5. Deficit nutrisi
Definisi :
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism
SLKI :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Kekuatan otot mengunyah meningkat
 Kekuatan oto menelan meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 Berat badan indeks massa tubuh (IMT) Membaik
 Frekuensi makan membaik
  Nafsu makan membaik
 Bising usu membaik
 Membrane mukosa membaik
SIKI :
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan cairan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan labolatorium
Terapuetik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi memnentukan pedoman diet ( alua : piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (missal: Pereda nyeri, antiemetic). Jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis alua nt yang
dibutuhkan, jika perlu
6. Gangguan mobilitas fisik
Definisi :
 Kemampuan dalam Gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
SLKI :
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Nyeri menurun
 Kecemasan menurun
 Kaku sendi menurun
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun
 Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun
SIKI :
Dukungan Mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Ondentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (missal: pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Fasilitasi melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (missal: duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde
pointters)
 2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam
serum meningkat.
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas
ganglia otak menunjukkan klasifikasi

I. PENATALAKSANAAN
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. hiperimun globulin (paling baik)
Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-
otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku
berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat
diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500
IU – 4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman
tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar
luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak.

Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:

- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
- IM di region gluteal 10.000 IU

2. Perawatan luka
a. Bersihkan, alua perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis
atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
c. Alternatif
- Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
- Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
 - Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan
dengan membasmi kuman tersebut.

3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum
level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin
2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama
pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi
saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

J. KOMPLIKASI
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot

K. PENCEGAHAN
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
 Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
DAFTAR PUSTAKA

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, Medika FK
UGM, Yogyakarta
Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC),
Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis
Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002, Ed-, United States of America
Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1.
Media Action publishing. Yogyakarta
Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Internal Publising.
Jakarta
Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta
http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12 Januari 2015
http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp diakses pada tanggal 12 Januari 2015
http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12 Januari 2015
Fadhillah, Hanif, et. al. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : PPNI
Fadhillah, Hanif, et. Al. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : PPNI
Fadhillah, Hanif, et. al. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : PPNI
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : xxx
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Tn. A Umur : 42 tahun

No. KTP/SIM : xxx Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- Laki Pekerjaan : karyawan bangunan
Pendidikan : SMP Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Kawin Jln/Dsn : Jl.K
Diagnosa Medik : Tetanus Kel/Desa : Ds. S
Datang di IGD tanggal / pukul: 29 Maret 2021 Kec. : Kec. B
08.30 WIB Kodya/Kab. : Tulungagung

Kendaraan : Ambulan
 Ambulan  Mobil pribadi  Lainya .......

Kejadian tgl : 29 Maret 2021 Jam :08.30 WIB

Tempat : Di Rumah klien, Ds. S, Kec.B, Tulungagung

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS : 334 / Samnolen
Tensi : 140/80 mmHg,
Nadi : 88 x/mnt
Pernafasan : 28 x/mnt,
Suhu : 38,3 °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP  Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
 O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: -

TRIAGE: Merah
S.Ax : 38,3°C N : 88 x/mnt
Dilakukan jam : 08.50 WIB S.Rec : 38,2 °C T : 140/80 mmHg
Oleh perawat : Ns. I P : 28 x/mnt
Keluhan Utama : BB : 65 Kg

Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
 Asma
 Tidak ada
Riwayat Alergi : Kategori Triage :
 Ya  P1  P2  P3  P4
 Tidak
 Lain – lain

Keadaan Umum:
 Baik
 Sedang
 Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
 Paten  Apneu  Teraba
 Tidak Paten  Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah  Tachipneu  Ada
 Cairan  Lain ................  Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: .......  Vesukuler < 2 detik
Suara Nafas :  Bronchovesikuler > 2 detik
 Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan:  Hangat
 Stridor  Whezing  Dingin
 Lain ............  Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub  Tidak
Gerakan dada :  Jika ada ........cc
 Simetris  Lokasinya .................
 Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
 Reguler .........................................
 Ireguler ...
Penggunaan otot bantu nafas:
 Retraksi otot dada
 Cuping hidung
Sesak Nafas :
 Ya
 Tidak
 RR : 28 x/mnt

Keluhan Lain:
DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:
Respon :
 Alert
 Verbal
 Pain
 Unrespon
Kesadaran kualitatif:
 CM
 Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: ...............
GCS:
 Eye :3
 Verbal : 3 Deformitas :  Ya  Tidak
 Motorik : 4 Contusio :  Ya  Tidak
Pupil: Abrasi :  Ya  Tidak
 Isokor  
Penetrasi : Ya Tidak
 Anisokor  
 Pinpoint Laserasi : Ya Tidak
Edema :  Ya  Tidak
 Medriasis
Respon cahaya: Di kaki
 Ada
 Tidak Lokasi trauma : ekstremitas bawah kiri
Luas / kedalaman luka : ±3cm
Keluhan Lain: Skala nyeri : 4
..............................
Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI:
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
08.30 1. Mengobservasi TTV (11.00)
2. Pemasangan alat oksigenasi
3. Mempertahankan Teknik isolasi TD: 130/80 mmHg, S: 37,8°C
4. Manajemen hipertermi RR: 28 X/Mnt, N: 88 X/mnt
5. Kolaborasi pemberian tx obat :
a. Inf. RL 20 tpm WBC : 11,8 103/ul
b. Ceftriaxone 50 mg
c. PCT 500 mg
6. Mengkonsulkan ke dokter spesialis
a. Pengecekan labolatorium
JAM KELUAR IGD : 11.10 WIB  ICU

TINDAK LANJUT
 KRS
 MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : 29 Maret 2021

Tanda Tangan
Nama Perawat : Ns. I
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 29 Maret 2021 Jam : 11.30

Tanggal Masuk : 29 Maret 2021 No. reg : xxx
Ruangan / Kelas : ICU
No. Kamar : 22
Diagnosa Masuk : Tetanus
Diagnosa Medis : Tetanus

IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 42 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
6. Bahasa : Jawa dan Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : karyawan bangunan
9. Alamat : Ds. S
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds. S
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Kejang, klien sesal napas, badan terasa kaku semua
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS : Tn. A mengalami penurunan kesadaran dan mengalami kejang, sesak napas
Saat pengkajian : penurunan kesadaran, sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Saat awal MRS:
Keluarga Tn. A mengatakan 5hari sebelum dibawa di RSUD Dr. Iskak Tulungagung, dengan
keluhan kaku di kaki tidak bisa digerakkan, kepala terasa berat, pusing, demam. Keluarga Tn.
A mengatakan ada luka di telapak kaki kaki kiri karena terkena pecahan sejak 10 hari sebelum
dibawa ke RSUD Dr. Iskak Tulungagung. Luka cukup dalam tapi tidak lebar, luka sudah di
 jahit di Poliklinik dekar rumah klien dan diberi obat, saat mandi sebelum dibawa ke RSUD Dr.
Iskak Tulungagung klien tiba-tiba sesak napas, dada terasa nyeri sehingga keluarga
memanggil ambulance dn saat itu klien mengalami penurunan kesadaran, tim ambulan
memberikan terapi oksigenasi dan infus. Sesampai di IGD dilakukan observasi TTV
didapatkan TD 140/80 mmHg, S: 38.3 °C, N: 88 x/menit, RR: 28 x/menit. Lalu dokter
mendiagnosa tetanus dan mendapat terapi inf. RL 20 tpm, , terapi pentolin nebulizer
Saat pengkajian:
Klien masuk ruang ICU dari IGD Pada tanggal 29 maret 2021 pukul 11.30 dengan keluhan
badan kaku semua, dan sesak napas , pada kaki kiri klien bengkak, ada luka bekas jahitan
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga Tn A mengatakan Tn.A belum pernah mengalami sakit sampai parah seperti ini, Tn.
A hanya sakit biasa dan sembuh dengan minum obat di warung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 21. 00 WIB Tidak menentu

Waktu Bangun 05.00 WIB Tidak menentu

Masalah Tidur Tidak ada masalah tidur Saat tidur sering bangun
karena tiba- tiba merasa
nyeri

Hal-hal yang Tempat yang nyaman Tempat yang nyaman

mempermudah tidur

Hal-hal yang Suara gaduh Suara gaduh

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Coklat pekat Coklat
- Bau Khas ammonia Khas ammonia
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1x/ hari 1x/ hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
- Spontan / Catheter Spontan catheter
- Warna Kuning Kuning pekat
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji 600 cc
- Frekwensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 - Kesulitan BAK Tidak ada Klien bedrest
- Upaya mengatasi Tidak ada Pemasangan kateter

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Per Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi Rutin 3x sehari 2x/ hari
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Diit Tidak ada TKTP
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
- Yang Tdk disukai Makanan kering Makanan kering
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi ± 1500 ml ± 1000 ml
- Jenis Cair Cair
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Teh manis Air putih
- Yang Tdk disukai Susu Susu
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
- Cairan IV Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/ hari Belum mandi, hanya di lap
2. Keramas 2 hari sekali Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2x/ hari Oral hygiene
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/ minggu 1x/minggu
5. Ganti pakaian 2x/ hari 2x/ hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja sebagai karyawan Hanya tidur dengan posisi
Lain bangungan miring kanan/ kiri, sesekali
berbaring

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Alkohol Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Jamu, dll Tidak dilakukan Tidak dilakukan

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Komunikasi terhambat, tidak mampu menata kalimat untuk menjawab pertanyaan
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
istrinya
C. Rekreasi
Hobby : memancing
Penggunaan Waktu Senggang : menonton televisi
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Klien tidak bisa bekerja
 E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : saat sehat interaksi klien bagus, saat
sakit kurang berinteraksi dengan sekitar
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
istrinya

KONSEP DIRI
Gambaran Diri :
Dari semua anggota tubuh, klien paling menyukai hidung karena menurut klien mancung
Harga Diri
Klien percaya bahwa penyakitnya dapat disembuhkan
Ideal Diri
Klien ingin cepat sembuh
Identitas Diri
Klien seorang laki-laki berusia 42 tahun dan mempunya 1 orang istri, 2 anak, dan 1 cucu
Peran
Kepala keluarga

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Klien beribadah sesuai kemampuannya
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Klien meyakini bahwa sehat/ sakit adalah kehendak tuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien yakin akan sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
k/u lemah, mudah tertidur, anemis, mata kecing, mukosa kering
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38, 3 °C Nadi : 88 x/menit
Tekanan darah : 140/80 mmHg Respirasi : 28 x/menit
Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 65 kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : oval
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : bersih tidak ada ketombe
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan bersih
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap normal, simetris kanan dan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
normal, tidak ada odem
c. Konjuctiva dan sklera :
konjungtiva anemis, sclera bening
 d. Pupil :
isokor
e. Kornea dan iris
normal
f. Ketajaman penglihatan / visus:
klien tidak berkacamata dan masih bisa melihat jarak jauh dan pendek
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
simetris kanan dan kiri
b. Lubang Hidung :
terdapat sputum
c. Cuping hidung :
tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga : normal kanan dan kiri
Ukuran telinga : normal kanan dan kiri
Ketenggangan telinga : normal kanan dan kiri

b. Lubang telinga :
liang telinga sedikit kotor, tampak serumen kering
c. Ketajaman pendengaran :
normal kanan dan kiri
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
kering, anemis
b. Keadaan gusi dan gigi :
tidak terdapat benjolan dan perdarahan, gigi bersih
c. Keadaan lidah :
normal
d. Orofarings :
tidak terkaji
Leher
a. Posisi trakhea : normal
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : tidak ada perubahan
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan
f. Denyut nadi coratis : teraba
Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : kulit kering
b. Kehangatan : kulit teraba panas
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : Kembali <2detik
e. Tekstur : kasar dan kering
f. Kelembaban : kelembapan berkurang
g. Kelainan pada kulit : tidak ditemukan
Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola :
normal kanan dan kiri
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ditemukan
d. Axila dan clavicula :
normal kanan dan kiri

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : datar normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 28 x/ menit
Irama : irregular takipnea
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
sesak napas
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
getaran sama
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler
Suara Ucapan :
Intensitas dan kualitas sama
Suara Tambahan :
Ronchi
Ki ka
- +
- -
-

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tidak teraba
- Ictus cordis : ICS 5 mid clavicula sinistra
Perkusi
Pekak / redup
Batas-batas jantung :
bawah : ICS II linea sternalis dextra dan sinistra
atas : ICS IV linea sternalis sinistra dan ICS V linea midclavicular sinistra
Auskultasi
- Bunyi jantung I : Terdengar (lup)
- Bunyi jantung II : terdengar (dup)
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 88 x/menit

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal, datar
- Benjolan / Massa : tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak terlihat
Auskultasi
 - Peristaltik Usus : 9 x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

2. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada
3. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
tidak ada hemoroid
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
terdapat odem pada kaki kiri
c. Kekuatan Otot :

5 5
5 4

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :

tidak ada

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Samnolen (3-3-4)
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada masalah
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Tidak ada masalah
4. Fungsi Motorik :
Tidak ada masalah
5. Fungsi Sensorik :
Tidak ada masalah
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Normal kanan dan kiri
b. Refleks Patologis
normal kanan dan kiri

Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Sulit terkaji karena klien banyak tidur
b. Orientasi
 orientasi masih baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
masih baik
d. Motivasi ( Kemauan )
ingin cepat sembuh
e. Persepsi
baik
f. Bahasa
Klien jarang bicara

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : tetanus
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Leukosit meningkat

N Pemeriksaan hasil normal Satuan

O
1 WBC 11,8 4,8 – 10,8 103/ul
2 RBC 5,52 4,7 – 6,1 106/ul
3 HGB 15,5 14 – 18 g/dl
4 HCT 46,3 42 – 52 %
5 MCV 83,9 80 – 94 FI
6 MCH 28,1 27 – 31 FI
7 MCHC 33,5 33 – 37 Pg
8 PLT 304 150 – 450 103/ul
9 RDW 42 35 – 45 FI
10 PDW 9,4 9 – 13 FI
11 MPV 8,4 7,2 – 11,1 FI

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Inf. RL 20 tpm
 D5% + Diazepam 3 ampul 16tpm → Mengatasi kejang otot
 Ceftriaxone 1gr → mengatasi infeksi bakteri
 Metronidazole 500mg → antibiotik mengatasi infeksi bakteri
 Ketorolac → mengatasi demam, bengkak, nyeri
 Nebulizer – pentolin → 2Lpm
 Diit TKTP

Mahasiswa

IRMA SOVIYA AFRILIANA

NIM. A2R17010
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. A
Umur : 42 tahun
No. Register : xxx
N KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH
O KEPERAWATAN
1. DS : Luka tusuk, tembak, bakar, dan kotor || Bersihan jalan napas tidak
 Klien mengatakan terkena pecahan kaca atau kaleng || efektif
sesak napas terutama
saat beraktivitas infeksi gigi atau telinga || digigit
DO : serangga atau hewan || pemotongan
 RR : 26 x/menit
 ada suara tambahan tali pusayt BBL
ronchi 
 napas ireguler
 ada sputum berlebuh Luka terbuka
 batuk tidak efektif 
Clostridium tetani masuk ke tubuh dan
berpoliferasi

Clostridium tetani mengeluarkan
toksin yang bersifat neurotoksik
(tetanospasmin)

TETANUS

Kekakuan dan kejang otot yang khas
pada tetanus

Gangguan syaraf

Spasme otot pernafasan

Penurunan kemampuan batuk

Penumpukan secret

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK
EFEKTIF
2. DS : Luka tusuk, tembak, bakar, dan kotor || Hipertermia
 klien merasakan terkena pecahan kaca atau kaleng ||
demam, badan terasa
lemas infeksi gigi atau telinga || digigit
DO : serangga atau hewan || pemotongan
 suhu tubuh 38,3 °C
  akral teraba hangat tali pusayt BBL
 kulit kemerahan 
Luka terbuka

Clostridium tetani masuk ke tubuh dan
berpoliferasi

Clostridium tetani mengeluarkan
toksin yang bersifat neurotoksik
(tetanospasmin)

TETANUS

Respon inflamasi pada jaringan otak

Suhu tubuh meningkat

HIPERTERMIA
3. DS : Luka tusuk, tembak, bakar, dan kotor || Nyeri akut
 klien mengatakan terkena pecahan kaca atau kaleng ||
nyeri dan pegal-pegal
diseluruh tubuhnya infeksi gigi atau telinga || digigit
P : saat bergerah serangga atau hewan || pemotongan
Q:
R : kaki kiri tali pusayt BBL
S:4

T : hilang timbul
Luka terbuka
DO :

 klien dalam keadaan
gelisah Clostridium tetani masuk ke tubuh dan
 Nadi : 88 x/menit
berpoliferasi
 TD : 140/80 mmHg
 Klien tampak 
meringis
Clostridium tetani mengeluarkan
 Klien sulit tidur
toksin yang bersifat neurotoksik
(tetanospasmin)

TETANUS

Masuk dan menyebar ke system syaraf
pusat

Menghambat pelepasan asetikolin

 NYERI AKUT
4. DS : Luka tusuk, tembak, bakar, dan kotor || infeksi
Klien mengatakan luka di
terkena pecahan kaca atau kaleng ||
kakinya tidak kunjung
kering infeksi gigi atau telinga || digigit
DO :
serangga atau hewan || pemotongan
 kondisi sekitar luka
oedem disekitarnya tali pusat BBL
kemerahan

 kerusakan intregitas
kulit di kaki kiri Luka terbuka
 WBC : 11,8 103/uL

 TTV :
Nadi : 88 x/menit INFEKSI
RR : 26 x/menit
S : 38,3 °C
TD : 140/80 mmHg

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. A

Umur : 42 tahun
No. Register : xxx

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 29 Maret 2021 Bersihan jalan napas b.d spasme otot pernapasan d.d RR : 26 x/menit, ada
suara tambahan ronchi, napas ireguler, ada sputum berlebih, batuk tidak
efektif
2. 29 Maret 2021 Hipertermia b.d proses peradangan yang d.d peningkatan suhu tubuh 38,3°C, dan
akral teraba hangat, kulit kemerahan
3. 29 Maret 2021 Nyeri akut b.d terhambatnya pelepasan asetikolin d.d klien dalam keadaan
gelisah, Nadi : 88 x/menit, TD : 140/80 mmHg, Klien tampak meringis,
Klien sulit tidur
4. 29 Maret 2021 Resiko infeksi b.d luka terbuka d.d kondisi sekitar luka oedem disekitarnya
kemerahan, kerusakan intregitas kulit di kaki kiri. Peningkatan hasil
labolatorium WBC : 11,8 103/uL
TTV :
Nadi : 88 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 38,3 °C
TD : 140/80 mmHg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. A
Umur : 42 Tahun
No. Register : xxx
 N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif
LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
Kemampuan membersihkan Latihan batuk efektif
secret atau obstruksi jalan Observasi
napas untuk 1. Identifikasi kemampuan batuk
mempertahankan jalan 2. Monitor adanya retensi sputum
napas tetap paten 3. Monitor bunyi nafas tambahan
 Produksi sputum Terapeutik
menurun 4. Atur posisi semi
 Dispnea menurun Fowler atau Fowler
 Ortopnea menurun 5. Pasang perlak dan bengkok di

 Kesulitan bicara pangkuan pasien

menurun 6. Buang pada tempat sputum

 Sianosis menurun Edukasi

7. Jelaskan tujuan dan prosedur
 Gelisah menurun
batuk efektif
 Frekuensi napas
8. Anjurkan nafas dalam melalui
membaik
hidung selama 4 detik, ditahan
 Pola napas
selama 2 detik, kemudian
membaik
keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
9. Anjurkan mengulangi nafas
dalam hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian oksigen

2. Hipertermia Pengaturan suhu tubuh agar Manajemen hipertemia

tetap berada pada rentang Observasi
normal 1. Identi
 Menggigil menurun fikasi penyebab hipertermia
 Kulit merah 2. Monit
menurun or suhu tubuh
 Kejang menurun 3. Monit

 Konsumsi oksigen or TTV

menurun Terapeutik

 Pucat menurun 4. Sediakan lingkungan yang

nyaman
 Takikardi menurun
  Takipnea menurun 5. Berikan cairan oral
 Bradikardi menurun 6. Berikan oksigen , jika perlu

 Hipoksia menurun Edukasi

 Suhu tubuh 7. Anjur

membaik kan tirah baring

 Suhu kulit membaik 8. Anjur

kan keluarga untuk tetap
 Kadar glukosa
mempertahankan Teknik steril
darah membaik
kolaborasi
 Tekanan darah
9. Kolab
membaik
orasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

3. Nyeri akut Pengalaman sensorik atau Manajemen nyeri

emosional yang berkaitan Observasi
dengan kerusakan jaringan 1. Identifikasi lokasi,
actual atau fungsional, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan onset mendadak kwalitas, intensitas nyeri
atau lambat dan 2. Identifikasi skala nyeri
berintensitas ringan hingga Terapeutik
berat dan konstan 3. Berikan Teknik non
 Keluhan nyeri farmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
 Meringis menurun 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
 Sukap protektif Edukasi
menurun 5. Jelaskan strategi merdakan

 Gelisah menurun nyeri

 Kesulitas tidur 6. Ajarkan Teknik

menurun nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
 Ketegangan otot
Kolabrorasi
menurun
7. Kolaborasi pemberian
 Perasaan takut
analgetic, jika perlu
mengalami cedera
berulang menurun
Frekuensi nadi
 Pola napas membaik
 Tekanan darah
membaik
 Proses berfikir
membaik
  Nafsu mkan
membaik
 Pola tidur membaik

4. Resiko infeksi Derajat infeksi berdasarkan Pencegahan infeksi

observasi atau sumber Observasi
informasi 1. Monitor tanda dan gejala
 Kebersihan badan infeksi local dan sistemik
meningkat Terapeurik
 Nafsu makan 2. Batasi jumlah pengunjung
meningkat 3. Berikan perawatan kulit pada
 Demam menurun area edema

 Kemerahan 4. Cuci tangan sebelum dan

menurun sesudah kontak dengan pasien

 Nyeri menurun di lingkungan pasien

5. Pertahankan Teknik aseptic
 Bengkak menurun
pada pasien beresiko tinggi
 Cairan berbau
Edukasi
busuk menurun
6. Ajarkan cara mencuci tangan
 Sputum berwarna
dengan benar
hijau menurun
7. Ajarkan cara memeriksa
 Menggigil menurun
kondisi luka atau luka operasi
 Kadar sel darah
Kolaborasi
putih membaik
8. Kolaborasi pemberian
 Kultur darah
imunisasi, jika perlu
membaik
 Kultur urine
membaik
 Kultur area luka
membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

1 1 29 Maret 1. Mengid 29 Maret S:

2021 entifikasi kemampuan batuk 2021 Klien mengatakan sesak sudah reda
membantu mengeluarkan sekret.
14.30 21.00 O:
2. Memon
itor adanya retensi sputum  dispneu menurun,
 gelisah menurun,
3. Memon  pola nafas reguler,
15.40 itor bunyi nafas tambahan  sputum berkurang
 RR 24x/mnt
Terdapat bunyi nafas tabahan
 Bunyi napas tambahan ronchi
15.40 ronchi lobus paru sebelah kanan pada lobus paru kanan
4. Mengat A:
15.45 ur posisi semi Fowler atau Fowler Masalah keperawatan bersihan jalan
napas tidak efektif teratasi sebagian
mengurangi sesak napas.
16.00
5. Memas P:
16,05 ang perlak dan bengkok di Intervensi dilanjutkan pada nomor :
pangkuan pasien 3,4,8,9,10,11
Untuk mempermudah pasien
untuk membuang secret
 6. Membu
ang pada tempat sputum
16.10 7. Menjel
askan tujuan dan prosedur batuk
16.20 efektif
membantu mengeluarkan sekret.
8. Menga
njurkan nafas dalam melalui
20.00
hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
9. Menga
njurkan mengulangi nafas dalam
hingga 3 kali
10. Menga
njurkan batuk dengan kuat
langsung setelah nafas dalam
yang ke-3
11. Berkola
borasi pemberian obat mukolitik
Nebulizer – obat fentolin
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

2 2 29 Maret 1. Mengid 29 Maret S:

2021 entifikasi penyebab hipertermia 2021 Klien mengatakan badannya sudah
karena proses invasi bakteri gram tidak menggigil
14.30 21.00 O:
(-)
suhu kulit hangat sedang
2. Memon
pucat menurun
itor suhu tubuh
akral hangat sedang
15.40 Suhu tubuh klien 38,3 °C kulit tidask kemerahan
3. Memon TD 110/80 mmHg
16.00. itor TTV N 84 x/menit,
TD : 140/80 mmHg RR : 24 x/ menit
20.00 S : 37,6 °C
 S : 38,3 °C
RR : 28 x/menit A:
N : 88 x/menit Masalah keperawatan hipertermi
teratasi sebagian
4. Menyed
iakan lingkungan yang nyaman
P:
Agar klien dapat istirahat dengan
Intervensi dilanjutkan pada nomor
tenang 2,4,5,9
5. Membe
rikan cairan oral
mineral
6. Membe
rikan oksigen , jika perlu
7. Mengan
jurkan tirah baring
8. Mengan
jurkan keluarga untuk tetap
mempertahankan Teknik steril
Pembatasan pengunjung
9. Berkola
borasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Inf. RL 20 tpm
D5% + Diazepam 3 ampul
 16tpm Ketorolac

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

3 3 29 Maret 1. Mengidentifikasi lokasi, 29 Maret S:

2021 karakteristik, durasi, frekuansi, 2021 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
kwalitas, intensitas nyeri klien sudah reda
14.30 21.00 O:
Lokasi di kaki kiri
gelisah menurun,
P : saat bergerak
 Q: px tampak lebih tenang
R : kaki kiri area luka masih kemerahan
15.40 S:4 skala nyeri 2 , nyeri hilang timbul,
T : hilang timbul TTV :
16.00. TD 110/80 mmHg
2. Mengidentifikasi skala nyeri
N 84 x/menit,
Skala nyeri 4
20.00 RR : 24 x/ menit
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur S : 37,6 °C
klien dapat beristirahat dengan
tenang dan dapat merilekskan A:
otot-otot Masalah keperawatan Nyeri akut
teratasi sebagian
4. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri P:
Untuk mengurangi rasa nyeri Intervensi dilanjutkan pada nomor
mengalihkan klien terhadap nyeri 2,3,5,6
5. Mengajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Untuk mengurangi rasa nyeri
mengalihkan klien terhadap nyeri
6. Berkolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
ketorolac
Analgetic memblok lintasan nyeri
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

4 4 29 Maret 1. Memonitor tanda dan gejala 29 Maret S:

2021 infeksi local dan sistemik 2021 Klien mengatakan luka di kakinya tidak
kunjung kering
Luka kemerahan, bekas jahitan
14.30 21.00
masih belum kering
O:
2. Membatasi jumlah pengunjung  adanya luka jahitan pada ekstremitas
bawah kiri
Agar klien dapat istirahat dengan
 kondisi sekitar luka oedem
15.40 tenang  disekitarnya kemerahan
3. Memberikan perawatan kulit pada  WBC : 11,0 103/uL
 TTV :
16.00. area edema
TD 110/80
Untuk memulihkan luka agar N 84 x/menit,
20.00 segera kering RR : 24 x/ menit
4. Mencuci tangan sebelum dan S : 37,6 °C
 kerusakan intregitas kulit di kaki kiri
sesudah kontak dengan pasien di
lingkungan pasien A:
Agar tetap steril dan mengurangi Masalah keperawatan infeksi teratasi
resiko infeksi sebagian

5. Mempertahankan Teknik aseptic

P:
pada pasien beresiko tinggi
Intervensi dilanjutkan pada nomor
1,3,4,7
6. Mengajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Agar tetap steril dan mengurangi
resiko infeksi
7. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
Agar klien dan keluarga
memahami pentingnya perawatan
luka
8. Berkolaborasi pemberian
 imunisasi, jika perlu
Membantu meningkatkan daya
tahan tubuh terhadap penyakit
dan mengurangi resiko infeksi

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

5 1 30 Maret 3. Memon 30 Maret S:

2021 itor bunyi nafas tambahan 2021 Klien mengatakan sudah tidak sesak
Terdapat bunyi nafas tabahan
14.30 21.00 O:
ronchi lobus paru sebelah kanan
4. Mengatur posisi semi Fowler atau  pola nafas reguler
 tidak ada sputum
Fowler  RR 20x/mnt
15.40 mengurangi sesak napas.  Tidak ada Bunyi napas
tambahan
8. Menganjurkan nafas dalam
A:
15.40 melalui hidung selama 4 detik, Masalah keperawatan bersihan jalan
ditahan selama 2 detik, kemudian napas tidak efektif teratasi
15.45 keluarkan dari mulut dengan bibir
P:
mencucu (dibulatkan) selama 8
16.00 Intervensi dihentikan
detik
9. Menganjurkan mengulangi nafas
16,05
dalam hingga 3 kali
10. Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah nafas dalam
yang ke-3
11. Berkolaborasi pemberian obat
16.10 mukolitik
Nebulizer – obat fentolin
16.20

20.00
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

6 2 30 Maret 2. Memonitor suhu tubuh 30 Maret S:

2021 Suhu tubuh klien 37,6 °C 2021 Klien mengatakan badannya sudah
4. Menyediakan lingkungan yang tidak menggigil
14.30 21.00 O:
nyaman
suhu kulit normal
Agar klien dapat istirahat dengan
klien tidak pucat
tenang
akral sedang
15.40 5. Membe S : 37,2 °C
rikan cairan oral
 16.00. mineral A:
9. Berkola Masalah keperawatan hipertermi
20.00 borasi pemberian cairan dan teratasi

elektrolit intravena, jika perlu

P:
Inf. RL 20 tpm
Intervensi dihentikan
D5% + Diazepam 3 ampul
16tpm Ketorolac

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

7 3 30 Maret 2. Mengidentifikasi skala nyeri 30 Maret S:

2021 Skala nyeri 2 2021 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur klien sudah reda dari pada kemarin
14.30 21.00 O:
klien dapat beristirahat dengan
px tampak lebih tenang
tenang dan dapat merilekskan
area luka sudah tidak kemerahan
otot-otot
skala nyeri 1 , nyeri hilang timbul
15.40 5. Mengajarkan Teknik TTV :
 nonfarmakologis untuk TD 120/80 mmHg
16.00. mengurangi rasa nyeri N 82 x/menit,
Untuk mengurangi rasa nyeri RR : 20 x/ menit
20.00 mengalihkan klien terhadap nyeri S : 37,2 °C
6. Berkolaborasi pemberian
A:
analgetic, jika perlu
Masalah keperawatan Nyeri akut
ketorolac teratasi
Analgetic memblok lintasan nyeri
P:
Intervensi dihentikan

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn A Umur : 42 Tahun No. Register : xxx Kasus : Tetanus

NO NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI TTD TANGGAL/ EVALUASI TTD

DX JAM JAM

8 4 30 Maret 1. Memonitor tanda dan gejala 30 Maret S:

2021 infeksi local dan sistemik 2021 Klien mengatakan luka di kakinya
sudah mulai mengering
Luka kemerahan, bekas jahitan
14.30 21.00
masih belum kering
O:
3. Memberikan perawatan kulit pada  adanya luka jahitan pada ekstremitas
bawah kiri
area edema
 kondisi luka disekitarnya sudah tidsk
15.40 Untuk memulihkan luka agar kemerahan
 segera kering  WBC : 10,0 103/uL
4. Mencuci tangan sebelum dan  TTV :
16.00.
TD 120/80
sesudah kontak dengan pasien di
N 80 x/menit,
20.00 lingkungan pasien
RR : 20 x/ menit
Agar tetap steril dan mengurangi S : 37,2 °C
resiko infeksi  kerusakan intregitas kulit di kaki kiri
7. Mengajarkan cara memeriksa
A:
kondisi luka atau luka operasi
Masalah keperawatan infeksi teratasi
Agar klien dan keluarga
memahami pentingnya perawatan P:
luka Intervensi dihentikan