LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P
DENGAN TETANUS GRADE III DENGAN ARDS DI INTENSIVE CARE UNIT
WISNU RUMAH SAKIT PANEMBAHAN SENOPATI

Disusun oleh :
Yonanda Rizqi Effendianingtyas

220300931

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ALMA ATA YOGYAKARTA

2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P
DENGAN TETANUS GRADE III DI INTENSIVE CARE UNIT WISNU RUMAH
SAKIT PANEMBAHAN SENOPATI

Disusun oleh :
Yonanda Rizqi Effendianingtyas
220300931

Telah mendapatkan persetujuan dan

pengesahan pada tanggal … Januari 2023

Pembimbing Akademik Perceptor/CI

( ) ( )
A. PENGERTIAN
Tetanus dapat terjadi pada semua usia dengan fatalitas yang tinggi bila tidak
tersedia perawatan intensif bagi penderitanya. Tanpa adanya penanganan medis, angka
kematian kasus ini dapat mendekati angka 100%. Namun demikian, tetanus dapat
dicegah dengan imunisasi, prosedur-prosedur medis serta perawatan luka yang tepat.
Tetanus adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh toksin bakteri
anaerob obligat gram positif Clostridium tetani (C.tetani). Masa inkubasi bervariasi
antara 3 hingga 21 hari, dengan rata-rata onset gejala pada hari ke-7. Namun tetanus
dapat berkembang hingga 178 hari setelah infeksi. Secara umum, tetanus ditandai
dengan rigiditas, spasme otot, dan gangguan otonom. Spasme hamipr selalu terjadi pada
otot leher dan rahang yang menyebabkan penutupan rahang (trismus, lock jaw) serta
melibatkan tidak hanya otot ekstremitas, tetapi juga otot batang tubuh. Tetanus tidak
menular dari manusia ke manusia dan dapat dicegah melalui imunisasi.
Kriteria beratnya tetanus dapat ditentukan dengan klasifikasi Ablett’s sebagai
berikut:
 Grade I (ringan): trismus ringan sampai sedang, spastisitas umum, tidak ada
gangguan pernapasan, tidak ada spasme, tidak ada disfagia
 Grade II (moderat): trismus sedang, rigiditas terlihat jelas, spasme ringan
sampai sedang namun singkat,disfagia ringan, gangguan respirasi ringan dengan
tachypnea (RR>30 kali/menit)
 Grade III (berat) : trismus berat, spastisitas menyeluruh, refleks spasme dan
seringkali spasme spontan yang memanjang, gangguan napas dengan sesak dan
terengah-engah (apnoetic spells), disfagia berat, peningkatan aktivitas saraf
otonom sedang, RR>40 kali/menit)
 Grade IV (sangat berat): seperti grade III ditambah gangguan otonom hebat
yang menyebabkan badai otonom

B. ETIOLOGI
Penyebab Tetanus adalah bakteri Clostridium tetani (C.tetani). Bakteri ini
membentuk spora, dan bersifat obligat anaerob. Spora mampu melindungi dirinya
selama berada di lingkungan terutama tanah yang lembab dan hangat yang berasal dari
kotoran manusia dan hewan. Tanah yang ditaburi pupuk kandang sangat mungkin
mengandung banyak spora bakteri ini. C.tetani masuk ke jaringan host manusia melalui
luka trauma, jaringan nekrosis, dan jaringan yang kurang vaskularisasi, namun 15-25%
kasus tetanus tidak didapatkan riwayat adanya luka. Dalam kondisi anaerobik seperti
jaringan yang mengalami devitalisasi, nekrosis, atau tertutup kotoran, spora dapat
menjadi basil tetanus yang menghasilkan eksotoksin aktif yaitu tetanolisin dan
tetanospasmin. Toksin aktif yang utama dari basil ini adalah tetanospasmin yang
menghambat neurotransmitter inhibitor seperti GABA, glisin, dopamine, dan
noradrenalin dalam sistem saraf pusat. Berkurangnya jumlah neurotransmitter inhibitor
tersebut akan mencegah inhibisi impuls saraf eksitasi sehingga muncul gejala tetanus.

C. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul yaitu (Sudoyo, 2009):
1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesulitan
membuka mulut (trismus).
2. Pembengkakan, rasa sakit, dan kaku pada otot leher, otot dada, merambat
ke otot perut, otot lengan dan paha, otot punggung.
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam
 6. Gejala penyerta: keringat berlebih, sakit menelan, spasme tangan, produksi
air liur, BAK dan BAB tidak terkontrol, terganggunya pernapasan karena
otot laring terserang.
Manifestasi klinis tetanus terdiri atas 4 macam yaitu (Hastuti, 2019):
1. Tetanus lokal: Gejalanya meliputi kekakuan dan spasme yang menetap
disertai rasa sakit pada otot sekitar proksimal luka. Tetanus lokal dapat
berkembang menjadi tetanus umum.
2. Tetanus sefalik: Bentuk tetanus lokal yang mengenai wajah dengan masa
inkubasi 1-2 hari, disebabkan oleh luka daerah kepala atau otitis media
kronis. Gejala berupa trismus, disfagia, risus sardonicus dan disfungsi
nervus kranial.
3. Tetanus umum/generalisata: Gejala klinis berupa trismus, iritabel, kekakuan
leher, susah menelan, kekakuan dan dan perut (opistotonus), rasa sakit dan
cemas serta kejang umum apabila dirangsang oleh sinar, suara dan
sentuhan.
4. Tetanus neonatorum: Tetanus yang terjadi pada bayi baru lahir, akibat
infeksi tali pusat.

D. PATHWAY

- Gangguan Ventilisasi Spontan

E. KOMPLIKASI
1. Saluran Napas Dapat terjadi asfiksia, aspirasi pneumonia, atelectasis akibat obstruksi
oleh secret, pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat
dilakukannya trakeostomi
a. Jalan nafas (Airway)
Aspirasi
Laringospasme / obstruksi
Obstruksi terkait sedative
b. Respirasi
Apnea
Hipoksia
Gagal napas tipe I (atelektasis, aspirasi, pneumonia)
Gagal napas tipe II (spasme laring, spasme batang berkepanjangan,
berlebihan sedasi)
ARDS
Komplikasi ventilasi bantuan dalam waktu lama (misalnya pneumonia),
Komplikasi Trakeostomi (misalnya stenosis trakea)
2. Kardiovaskular Komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain
berupa takikardia, hipertensi, vasokontriksi periferdan rangsangan miokardium
Takikardia
Hipertensi
Iskemia
Hipotensi
Bradikardia
Takiaritmia
Bradiaritmia
Asistol
Gagal jantung
3. Ginjal  Gagal ginjal dengan output tinggi
Gagal ginjal oligurik
Stasis kemih
Infeksi
4. Gastrointestinal
Stasis lambung
Ileus
Diare
Pendarahan
5. Tulang dan otot
Pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam
otot. Pada tulang dapat terjadi fraktur kolumna vertebralis akibat kejang yang terus-
menerus terutama pada anak dan orang dewasa. Beberapa peneliti melaporkan juga
dapat terjadi myositis ossifikans sirkumskripta
Fraktur vertebra selama spasme
Avulsi tendon selama spasme
Perdarahan dalam otot
Myositis ossifikans sirkumskripta
6. Miscellaneous
Penurunan berat badan
Laserasi lidah akibat kejang
Ulkus dekubitus karena penderita berbaring dalam satu posisi saja
demam tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan
mengganggu pusat pengatur suhu
Tromboemboli
 Sepsis dan kegagalan multiorgan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnosis tetanus ditentukan berdasarkan gejala klinis pasien dan tidak ada
pemeriksaan penunjang yang spesifik.
2. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah lengkap, GDS, SGOT,SGPT,
Albumin, elektrolit, ureum dan kreatinin serta faal hemostasis untuk menentukan
tatalaksana suportif.
3. Pemeriksaan EKG dilakukan untuk mengetahui adanya efek gangguan saraf otonom
yang menyebabkan aritmia hingga asistole, ataupun miokarditis dengan gambaran
seperti infark miokard dengan ST elevasi.

G. PENATALAKSANAAN
Secara komprehensif, tujuan tatalaksana tetanus meliputi :
1. Netralisasi toksin tetanus, dengan Tetanus immunoglobulin (TIG), Tetanus
toksoid (TT), Anti tetanus serum (ATS)
2. Eradikasi bakteri kausatif dengan menggunakan antibiotik
3. Manajemen luka
4. Perawatan suportif
a. Kontrol spasme otot dan rigiditas
b. Kontrol disfungsi otonom (Gangguan kardiovaskuler)
c. Oksigenasi dan mencegah gagal napas
d. Gangguan gastrointestinal,
e. Gangguan renal dan elektrolit,
f. Miscellaneus seperti mengatasi malnutri, dehidrasi, serta komplikasi dan
infeksi lain akibat tirah baring lama
g. Pemberian obat simtomatik
5. Pengawasan ruang isolasi
6. Rehabilitasi

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan keadaan umum
Pasien tampak sakit disertai gelisah jika ada rangsangan sinar, suara dan
sentuhan, seluruh badan tampak kaku.
2) Pemeriksaan tanda vital
a) Tekanan darah : Mengetahui adanya gangguan saraf otonom pada pasien
seperti hipertensi dan hipotensi.
b) Nadi : Mengetahui adanya gangguan saraf otonom seperti takikardi yang
diselingi bradikardi.
c) Respirasi : Adanya sesak napas menyebabkan tachypnea.
d) Suhu.
e) Tes menggunakan spatula (spatula test) dengan cara menyentukan
instrumen berbahan lunak pada dinding faring posterior didapatkan spasme
pada otot mandibula. Pemeriksaan ini memiliki spesifisitas 100% dan
sensitivitas 94%.
3) Primary survey
a) Airway: Memastikan kepatenan jalan napas tanpa adanya sumbatan atau
 obstruksi.
b) Breathing: memastikan irama napas normal atau cepat, pola napas teratur,
tidak ada dyspnea, tidak ada napas cuping hidung, dan suara napas
vesikuler.
c) Circulation: nadi lemah/ tidak teraba, cepat >100x/menit, tekanan darah
dibawah normal bila terjadi syok, pucat karena perdarahan, sianosis, kaji
jumlah perdarahan dan lokasi, capillary refill time >2 detik apabila ada
perdarahan.
d) Disability: kaji tingkat kesadaran sesuai GCS, respon pupil anisokor
apabila adanya diskontinuitas saraf yang berdampak pada medulla
spinalis.
e) Exposure/Environment: fraktur terbuka di femur dekstra, luka laserasi
pada wajah dan tangan, memar pada abdomen, perut semakin menegang.
4) Secondary survey
a) Fokus Assesment
(1) Kepala: wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga,
dan mulut
(2) Leher: lihat bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher
bagian belakang.
Temuan yang dianggap kritis: Distensi vena jugularis, deviasi trakea
atau tugging, emfisema kulit.
(3) Dada: lihat tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot
asesoris, pergerakan dada, suara paru.
Temuan yang dianggap kritis: luka terbuka, sucking chest wound,
flail chest dengan gerakan dada paradoksikal, suara paru hilang
atau melemah, gerakan dada sangat lemah dengan pola napas yang
tidak adekuat (disertai dengan penggunaaan otot-otot asesoris).
(4) Abdomen: memar pada abdomen dan tampak semakin tegang,
lakukan auskultasi, palpasi dan perkusi pada abdomen.
Temuan yang dianggap kritis: ditemukannya penurunan bising
usus, nyeri tekan pada abdomen, bunyi dullness.
(5) Pelvis: daerah pubik, stabilitas pelvis, krepitasi dan nyeri tekan.
Temuan yang dianggap kritis: pelvis yang lunak, nyeri tekan dan
tidak stabil serta pembengkakan di daerah pubik.
(6) Extremitas: ditemukan fraktur terbuka di femur dextra dan luka
laserasi pada tangan. Anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi,
fungsi motorik, fungsi sensorik.
Temuan yang dianggap kritis: nyeri, melemah atau menghilangnya
denyut nadi, menurun atau menghilangnya fungsi sensorik dan
motorik.
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi suhu, nadi, pernafasandan
tekanan darah. Pemeriksaan status kesadaran dengan penilaian GCS
(Glasgow Coma Scale): terjadi penurunan kesadaran pada pasien.
b. Pemeriksaan fisik khusus tetanus (Hastuti, 2019):
1) Rigiditas abdomen, seringkali disebut sebagai perut papan.
2) Kontraksi otot wajah menyebabkan ekspresi wajah khas yang disebut dengan
risus sardonicus/risus smile.
3) Kontraksi otot rahang dan leher menyebabkan retraksi kepala.
4) Kontraksi berat otot masseter (trismus/lock jaw).
5) Spasme otot menelan menyebabkan disfagia.
6) Spasme berat pada otot batang tubuh (opistotonus), dapat menyebabkan
 kesulitan bernapas akibat berkurangnya komplians otot dinding dada.
7) Obstruksi laring akibat spasme laring dan faring.
2. Diagnosa Keperawatan
i. Gangguan ventilasi spontan b.d ARDS
ii. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d depresi sistem saraf pusat
iii. Defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Luaran Intervensi
Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama
ventilasi selama 3x7 jam diharapkan • Dukungan Ventilasi
spontan b.d masalah Gangguan • Pemantauan respirasi
ARDS ventilasi spontan b.d Intervensi pendukung
ARDS dapat teratasi • Dukungan Emosional
dengan kriteria hasil: • Dukungan Perawatan
Luaran Utama : Diri
• Ventilasi spontan • Edukasi Keluarga:
Luaran Tambahan : Pemantauan Respirasi
• Keseimbangan Asam- • Edukasi Pengukuran
Basa Respirasi
• Konseervasi energi • Fisioterapi Dada
• Pemulihan pasca bedah • Konsultasi
• Pertukaran gas • Manajemen Asam-Basa
• Respons ventilasi • Manajemen Asam-Basa:
mekanik Akalosis Respiratorik
• Status kenyamanan • Manajemen Asam-Basa:
• Tingkat ansietas Asidosis Respiratorik
• Tingkat keletihan • Manajemen Energi
• Manajemen Jalan Napas
• Manajemen Jalan Napas
Buatan
• Manajemen Ventilasi
Mekanik
• Pemantauan Asam-Basa
• Pemberian Obat
• Pemberian Obat Inhalasi
• Pemberian Obat
Interpleura
• Pemberian Obat
Intradermal
• Pemberian Obat
Intramuskular
• Pemberian Obat
Intraoseous
• Pemberian Obat
Intravena
• Perneriksaan
Kelengkapan Set
Emergensi
• Pencegahan Aspirasi
• Pencegahan infeksi
• Pencegahan Luka Tekan
 • Pengambilan Sampel
Darah Arteri
• Pengaturan Posisi
• Penghisapan Jalan Napas
• Pengontrolan Infeksi
• Perawatan Jenazah
• Perawatan Mulut
• Perawatan Tirah Baring
• Perawatan Trakheostomi
• Reduksi Ansietas
• Stabilisasi Jalan Napas
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama :
napas tidak selama 3x7 jam diharapkan • Latihan Batuk Efektif.
efektif b.d masalah bersihan jalan • Manajemen Jalan Nafas.
Infeksi Saluran napas tidak efektif b.d • Pemantauan Respirasi.
Pernapasan Infeksi Saluran Pernapasan Intervensi Pendukung :
dapat teratasi dengan • Dukungan Kepatuhan
kriteria hasil: Program Pengobatan.
Luaran Utama : • Pemberian Obat
• Bersihan Jalan Napas Interpleura
Luaran Tambahan : • Edukasi Fisioterapi Dada
• Kontrol Gejala • Edukasi Pengukuran
• Pertukaran Gas Respirasi
• Respons Alergi Lokal • Fisioterapi Dada
• Respons Alergi • Konsultasi Via Telepon
Sistemik • Manajemen Asthma
• REspons Ventilasi • Manajemen Alergi
Mekanik • Manajemen Anafilaksis
• Tingkat Infeksi. • Manajemen Isolasi
• Manajemen Ventilasi
Mekanik
• Manajemen Jalan Napas
Buatan
• Pemberian Obat Inhalasi
• Pemberian Obat
Intradermal
• Pemberian Obat Nasal
• Pencegahan Aspirasi
• Pengaturan Posisi
• Penghisapan Jalan Napas
• Penyapihan Ventilasi
Mekanik
• Perawatan Trakheostomi
• Skrining Tuberkulosis
• Stabilisasi Jalan Napas
• Terapi Oksigen
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama :
perawatan diri selama 3x7 jam diharapkan • Dukungan perawatan diri
b.d penurunan masalah bersihan jalan • Dukungan perawatan
kesadaran napas tidak efektif b.d diri: BAK/BAB
Infeksi Saluran Pernapasan • Dukungan perawatan
dapat teratasi dengan diri: Berhias
kriteria hasil: • Dukungan perawatan
Luaran Utama : diri: Berpakaian
• Perawatan diri • Dukungan perawatan
Luaran Tambahan : diri: Makan/Minum
• Fungsi sensori • Dukungan perawatan
• Koordinasi pergerakan diri: Mandi
• Mobilitas fisik Intervensi Pendukung :
• Motivasi • Dukungan emosional
• Status kognitif • Dukungan pengambilan
• Status neurologi keputusan
• Tingkat delirium • Dukungan tanggung
• Tingkat demensia jawab
• Tingkat keletihan • Kontrak perilaku positif
• Tingkat kenyamanan • Menejemen demensial
• Tingkat nyeri • Menejemen energi
• Menejemen lingkungan
• Menejemen nutrisi
• Menejemen nyeri
• Pemberian makanan
• Pencegahan jatuh
• Penentuan tujuan
bersama
• Pengaturan posisi
• Perawatan kaki
• Perawatan mata
• Perawatan kuku
• Perawatan mulut
• Perawatan lensa kontak
• Perawatan perineum
• Perawatan rambut
• Perawatan telinga
• Perawatan citra tubuh
• Promosi harga diri
• Promosi komunikasi
• Promosi Latihan fisik
• Reduksi ansietas
• Terapi menelan
 DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Tetanus vaccines: WHO position paper. World Heal Organ [Internet].
2017;92(6):53–76. Available from:
http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/presentations_backgr
ound_docs/en/
2. PERDOSSI. Tetanus. In: Kurniawan M, Suharjanti I, Pinzon IT, editors. Panduan
Praktik Klinik Neurologi. Penerbit Kedokteran Indonesia; p. 232–6.
3. Sugiyanto P, Ganiem AR, Munir B. Tetanus. In: Modul Neuroinfeksi. Jakarta:
PERDOSSI; p. 349–64.
4. Mardjono M, Priguna S. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2010. 323–
324 p.
5. Dian S. Tetanus. In: Infeksi pada Sistem Saraf Pusat. Surabaya: Pusat Penerbitan
dan Percetakan Unair; 2011. p. 131–49.
6. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
7. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
8. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ALMA
ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No.99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183 Tlp. (0274)434 2288, 434 2277.
Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien Ny. N No. CM 70XXXX
Tanggal Masuk 24 Desember 2022 Ruang Rawat ICU
Tanggal Pengkajian 16 Januari 2023 Diagnosa Medis Tetanus Grade III dengan ARDS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Tanggal Lahir : 31-12-1959
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Sumber Informasi : Keluarga pasien, rekam medis
B. Keluhan Utama
Tidak bisa membuka mulut, sulit menelan, rahang kaku.
C. Primary Survey
1. Airway : jalan napas paten, terpasang ET dan OPA
2. Breathing : napas support ventilator mode VCSIMV, RR 12 x/menit, FiO2 40%,
SpO2 99%, VTE 480, PEEP 5
3. Circulation : akral hangat, nadi kuat, TD 138/91 mmHg, Nadi: 102
x/menit, Suhu 37,3°C, UO 78,5 cc/jam
4. Disability : Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
5. Eksposure : infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT dan ET paten
D. Secondary Survey
1. Riwayat Keluhan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 24 Desember 2022, pukul 18.20 WIB pasien datang ke IGD diantar
keluarganya dengan keluhan tidak bisa membuka mulut sejak semalam, rahang seperti
kaku tidak bisa dibuka dan disertai sulit menelan, rahang kaku, riwayat seminggu
yang lalu pasien tertusuk besi di telapak kaki kiri, bekas luka ±3 cm, pasien tidak
mengalami kejang.
2. Riwayat Keluhan Saat ini
Pasien tersedasi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat DM atau hipertensi.
4. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.
5. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan
: laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: pasien

6. Nutrisi dan Cairan

a. Nutrisi
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari nasi, sayur, lauk.
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien tersedasi dan terpasang NGT, nutrisi dikelola perawat.
 b. Cairan
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit pasien minum 2 liter/hari air putih.
2) Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien tersedasi dan terpasang NGT, cairan dikelola perawat.
7. Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum v

BAK/BAB v

Mandi v

Ambulasi v

Berubah posisi v

0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat
b. Setelah Masuk Rumah Sakit
Kemampuan melakukan ROM
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum v
BAK/BAB v
Mandi v
Ambulasi v
Berubah posisi v
0: mandiri,
1: Alat bantu,
2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat
8. Oksigenasi
Pasien terpasang ET dan OPA dengan ventilator VCSIMV, FiO2 40%, VTE 421,
PEEP 5, RR 12 x/menit, SpO2 99%.
9. Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan tidur, tidur 7-8 jam/hari.
b. Setelah Masuk Rumah Sakit
Pasien dalam pengaruh obat/tersedasi.
10. Eliminasi
a. Fekal/Bowel
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan pada eleminasi
fekal/bowel.
2) Setelah masuk Rumah Sakit
Pasien dalam pengaruh obat/tersedasi, eleminasi fekal/bowel dibantu.
b. Urine
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan pada eleminasi urine.
2) Setelah masuk Rumah Sakit
Pasien dalam pengaruh obat/tersedasi, eleminasi urine dibantu, terpasang DC.
11. Pola Hubungan dan Komunikasi
Menurut keluarga sebelum sakit pasien selalu berinteraksi baik, tidak memiliki
masalah dalam keluarga,teman ataupun masyarakat lainnya. Pasien memiliki
dukungan sosial yang baik dari keluarga, teman dan lingkungannya.
12. Koping Keluarga
Pasien tidak memiliki temperamen yang tinggi, perilaku menyimpang dan stresor
yang berlebihan.
13. Kognitif dan Persepsi
a. Ggn. Penglihatan : tidak ada
b. Ggn. Pendengaran : tidak ada
c. Ggn. Penciuman : tidak ada
d. Ggn. Sensasi taktil : tidak ada
e. Ggn. Pengecapan : tidak ada
f. Kenyamanan dan nyeri : Tidak terkaji.
14. Seksual
Tidak terkaji.
 15. Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan pasien sering terlibat dalam
aktivitas keagamaan, keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki pantangan
dalam kesehatan, keluarga pasien mengatakan pasien rajin melakukan sholat 5 waktu.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : baik Kesadaran
: compos mentis
TD : 138/91 mmHg
RR : 12 x/mnt
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 37,3°C
SpO2 : 99%
2. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan, rambut berwarna hitam dan
ada yang putih, sebaran rambut merata.
3. Mata
Sklera berwarna putih, konjungtiva anemis, reaksi pupil terhadap rangsang cahaya
ada, ukuran pupil mata kanan dan kiri 2.
4. Telinga
Simetris, tidak ada cairan yang keluar.
5. Hidung
Tidak ada penafasan cuping hidung, terpasang NGT.
6. Mulut dan tenggorokan
Tidak ada bibir sumbing, mukosa bibir kering, bibir berwarna hitam, terdapat sekret,
terpasang ET dan OPA, sulit membuka mulut, rahang kaku.
7. Leher
Tidak ada edema/pembesaran tiroid, tidak ada lesi.
8. Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, kesimetrisan gerak sama, tidak terdapat luka,
retraksi dinding dada tidak ada.
Palpasi : tidak terkaji.
Perkusi : tidak terkaji.
Auskultasi : suara napas ronchi.
 9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hematoma dan asites.
Perkusi : tidak terkaji.
Palpasi : tidak ada masa, tidak ada pembesaran hati dan limfa.
Auskultasi : ada bising usus, peristaltik usus 10x/mnt.
10. Ekstermitas
Ekstermitas Atas : terpasang infus RaD4+KCL 60 cc/jam dengan infus pump di
tangan kanan, CRT <2dtk.
Ekstermitas Bawah : CRT <2dtk, akral hangat, luka di telapak kaki kiri kering
dengan panjang ±3 cm.
11. Genitalia
Terpasang DC.
12. Anus dan
rektum Tidak
terkaji.
F. Analisa Data
No Hari/Tgl/Jam Data Problem Etiologi TTD
1 Senin, 16 DS: - Gangguan ARDS Yonanda
Januari 2023 DO: ventilasi
08.00 WIB • Pasien tersedasi spontan
• Pasien terpasang ventilator
VCSIMV, FiO2 40%, VTE
421, PEEP 5
• Pasien terpasang ET
• TTV:
TD 138/91mmHg
Nadi: 102 x/menit
RR 12 x/menit
SpO2 99%
Suhu 37,3°C
2 Senin, 16 DS: - Bersihan Penurunan Yonanda
Januari 2023 DO: jalan napas kesadaran
08.00 WIB • Pasien tersedasi tidak efektif
 • Suara napas tambahan
ronchi
• Pasien tidak mampu batuk
• Terdapat sputum
• TTV:
TD 138/91mmHg
Nadi: 102 x/menit
RR 12 x/menit
SpO2 99%
Suhu 37,3°C
3 Senin, 16 DS: - Defisit Penurunan Reca
Januari 2023 DO: perawatan kesadaran
08.00 WIB • Pasien tersedasi Diri
• Pasien bed rest
• ADL dibantu total
• Pasien terpasang infus di
tangan kanan
• Pasien terpasang NGT
• Pasien terpasang DC
• TTV:
TD 138/91mmHg
Nadi: 102 x/menit
RR 12 x/menit
SpO2 99%
Suhu 37,3°C
G. Prioritas Masalah
1. Gangguan ventilasi spontan b.d ARDS
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penurunan kesadaran
3. Defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran
H. Rencana Keperawatan
Hari/ Perencanaan
Dx
No Tgl/ TTD
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Jam
1 Senin, Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan respirasi (I.01014) Yonanda
16
ventilasi 3x7 jam diharapkan masalah gangguan ventilasi • Monitor frekuensi pernapasan
Januari
spontan b.d spontan dapat teratasi dengan kriteria hasil: • Monitor adanya sumbatan jalan napas
2023
ARDS Respons Ventilasi Mekanik (L.01005) • Monitor saturasi oksigen
08.00
WIB Outcome • Dokumentasikan hasil pemantauan
No Indikator
Awal Akhir Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
Tingkat • Monitor efek ventilator terhadap status
1 2 4
kesadaran oksigenasi, misalnya SpO2, volume
tidal
Keterangan: • Monitor gejala peningkatan pernapasan,
1 = Menurun misalnya peningkatan denyut jantung,
2 = Cukup menurun frekuensi pernapasan meningkat,
3 = Sedang peningkatan tekanan darah
 4 = Cukup meningkat • Atur posisi semi fowler untuk mencegah
5 = Meningkat aspirasi
• Kolaborasi pemilihan mode ventilator,
misalnya kontrol volume, kontrol
tekanan/gabungan
• Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
• Kolaborasi penggunaan PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
2 Senin, Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Napas (I.01011) Yonanda
16
napas tidak 3x7 jam diharapkan masalah bersihan jalan napas • Monitor pola napas, frekuensi napas
Januari
efektif b.d tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil: • Monitor bunyi napas
2023
penurunan Bersihan Jalan Napas (L.01001) • Posisikan semi fowler
08.00
WIB kesadaran Outcome Penghisapan jalan napas (I.01020)
No Indikator
Awal Akhir • Gunakan teknik aseptik (sarung tangan,
1 Produksi sputum 2 4 masker)
Keterangan: • Lakukan penghisapan lendir
1 = Meningkat
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
 4 = Cukup membaik
5 = Menurun
3 Senin, Defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Perawatan Diri (I.11348) Yonanda
16
perawatan diri 1x8 jam diharapkan masalah defisit perawatan Observasi
Januari
b.d penurunan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil: • Identifikasi kebiasaan aktivitas
2023
kesadaran Perawatan Diri (L.11103) perawatan diri
08.00
WIB Outcome • Identifikasi kebutuhan alat bantu
No Indikator Awal Akhir kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
Kemampuan
1 1 3 makan
mandi
Kemampuan Terapeutik
2 mengenakan 1 3
pakaian • Sediakan lingkungan yang terapeutik
Kemampuan (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
3 1 3
makan
Kemampuan ke • Siapkan keperluan pribadi
4 1 3
toilet • Bantu jika tidak bisa melakukan
Mempertahankan
5 1 3 perawatan diri
kebersihan mulut
Keterangan:
1 = Memburuk
2 = Cukup memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup membaik
5 = Membaik
I. Implementasi dan Evaluasi
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi TTD
1 Senin, 08.00 • Memonitor TTV S:- Yonanda
16/01/2023 WIB O: TD 138/91 mmHg, Nadi: 102 x/menit, SpO2
99%, RR 12 x/menit, Suhu 37,3°C, VTE 421
09.00 • Memonitor TTV S:-
WIB • Memonitor pemberian obat sedasi O: TD 101/72 mmHg, Nadi: 78 x/menit, SpO2 97%,
yaitu miloz 2,5 mg/jam dan etanyl RR 12 x/menit, VTE 431
5cc/jm
10.00 • Memonitor TTV S:-
WIB O: TD 117/85 mmHg, Nadi: 98 x/menit, SpO2 98%,
RR 12 x/menit, VTE 424
11.00 • Memonitor TTV S:-
WIB O: TD 125/84 mmHg, Nadi: 94 x/menit, SpO2 99%,
RR 12 x/menit, VTE 440, Suhu 36,5°C
12.00 • Memonitor TTV S:-
WIB • Memberikan obat paracetamol 500mg O: TD 130/82 mmHg, Nadi: 75 x/menit, SpO2 98%,
RR 13 x/menit, VTE 417
13.00 • Memonitor TTV S:-
WIB O: TD 124/85 mmHg, Nadi: 60 x/menit, SpO2 100%,
RR 13 x/menit, VTE 400, Suhu 37,1°C
14.00 • Memonitor TTV S:-
WIB • O:
A: jalan napas paten, terpasang ET, ada slime
dilakukan suction
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 12
x/menit, FiO2 40%, SpO2 99%, VTE 480, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD TD 138/91 mmHg,
Nadi: 102 x/menit, UO 78,5 cc/jam, Suhu 37,3°C
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT
dan ET paten, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah gangguan ventilasi spontan b.d ARDS
belum teratasi

Outcome
No Indikator
Awal Capaian Akhir
Tingkat
1 2 3 4
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi
• Monitor TTV
• Pastikan sambungan sirkuit ET
 • Lakukan pemberian obat sesuai order dokter
• Monitor ventilator
2 Senin, 08.00 • Memposisikan pasien head up 30˚ S:- Yonanda
16/01/2023 WIB • Melakukan auskultasi sO
• Memonitor frekuensi napas :
A: jalan napas paten, terpasang ET, ada slime
10.00 • Melakukan suction dilakukan suction
WIB B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 12
x/menit, FiO2 40%, SpO2 99%, VTE 480, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD 102/61 mmHg, Nadi:
-
78 x/menit, UO 78,5 cc/jam, Suhu 36,3°C
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor,
NGT, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif b.d
penurunan kesadaran belum teratasi
Outcome
No Indikator
Awal Capaian Akhir
Produksi
1 2 3 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi
 • Memposisikan pasien head up 30˚
• Melakukan auskultasi
• Memonitor frekuensi napas
• Melakukan suction

3 Senin, 12.00 • Memberikan diit susu 100 cc / 6 jam S: - Yonanda

16/01/2023 WIB melalui NGT O:
13.00 • Membuang urine 300 cc dalam 6 jam A: jalan napas paten, terpasang ET, ada slime
WIB dilakukan suction
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 12
x/menit, FiO2 40%, SpO2 99%, VTE 480, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD 99/71 mmHg, Nadi:
68 x/menit, UO 78,5 cc/jam, Suhu 37,3°C
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor,
NGT, luka post orif, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah defisit perawatan diri b.d penurunan
kesadaran belum teratasi
Outcome
No Indikator
Awal Capaian Akhir
Kemampuan
1 1 1 3
mandi
 Kemampuan
2 mengenakan 1 1 3
pakaian
Kemampuan
3 1 1 3
makan
Kemampuan ke
4 1 1 3
toilet
Mempertahankan
5 1 1 3
kebersihan mulut

P: Lanjutkan intervensi
• Membuang urine
• Memberikan diit
2. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi TTD

Tanggal
1. Selasa, 08.00 • Memonitor TTV S:- Yonanda
17/01/2023 WIB • Memonitor O: TD 120/60 mmHg, Nadi: 70 x/menit, SpO2 100%, RR 12
pemberian obat x/menit, VTE 459
sedasi yaitu miloz S:-
09.00
1mg/jam dan etanyl O: TD 135/62 mmHg, Nadi: 68 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB
3cc/jm x/menit, VTE 455, Suhu 36,3°C
• Memonitor TTV S:-
10.00
• Memastikan O: TD 136/71 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB
kepatenan x/menit, VTE 453
sambungan sirkuit ET S:-
• Melepaskan ET O: TD 125/61 mmHg, Nadi: 95 x/menit, SpO2 100%, RR 12
kolaborasi dengan dokter
11.00 x/menit, VTE 462

WIB
• Memonitor TTV
12.00
• Memonitor TTV
WIB
• Memberikan obat
paracetamol 500mg
• Memberikan diit rs
13.00 • Memonitor TTV
WIB
• Menghitung BC
S:-
O: TD 131/89 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 99%, RR 12 x/menit,
VTE 480
S:-
O: TD 141/79 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 100%, RR 12
x/menit, VTE 452
S:-
O: TD 132/70 mmHg, Nadi: 59 x/menit, SpO2 100%, RR 11
x/menit, VTE 461
 14.00 • Memonitor TTV
WIB A: jalan napas paten, ET sudah di lepas
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,
FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD 131/75 mmHg, Nadi: 67 x/menit,
Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT, luka di
telapak kaki kiri kering
A: Masalah gangguan ventilasi spontan b.d ARDS teratasi
sebagian

No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

Tingkat 2 4 4
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi
• Monitor TTV
• Perawatan luka post orif
• Lakukan pemberian obat sesuai order dokter
Monitor ventilator

Selasa, 10.00 • Memposisikan pasien S:- O: Yonanda

17/01/2023 WIB head up 30˚
A: jalan napas paten, ET sudah di lepas
• Memonitor frekuensi
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,
napas
• Memonitor bersihan
 jalan napas
FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD 136/71 mmHg, Nadi: 55 x/menit,
Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT dan ET
paten, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif b.d
penurunan kesadaran belum teratasi

No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

Produksi 2 4 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi
• Memposisikan pasien head up 30˚
• Memonitor frekuensi napas

Selasa, 09.00 • Memandikan pasien S: - O: Yonanda

17/01/2023 WIB
A: jalan napas paten, ET sudah di lepas , perawatan luka post orif,
10.00 • Perawatan luka post
tidak ada tanda – tanda infeksi
WIB orif
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,
12.00
• Memberikan diit rs FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5
WIB
C: akral hangat, nadi kuat, TD 131/89 mmHg, Nadi: 55 x/menit,
13.00
WIB • Membuang urine 1100 Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
cc dalam 7 jam D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT dan ET
 sudah dilepas, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah defisit perawatan diri b.d penurunan
Kesadaran
belumteratas
i
No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

1. Kemampuan 1 1 3
mandi
2. Kemampuan 1 1 3
mengenakan
pakaian
3 Kemampuan 1 1 3
makan
4 Kemampuan ke 1 1 3
toilet
5 Mempertahankan 1 1 3
kebersihan mulut

P: Lanjutkan intervensi
• Membuang urine
• Memberikan diit
3.Implementasi dan Evaluasi

No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi TTD

Tanggal
1. Rabu 08.00 • Memonitor TTV S:- Yonanda
18/01/2023 WIB • Memonitor O: TD 130/50 mmHg, Nadi: 6 0 x/menit, SpO2 100%, RR 12
pemberian obat x/menit, VTE 459
S:-
09.00 • Memandikan pasien
O: TD 125/72 mmHg, Nadi: 68 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB • Perawatan luka post
x/menit, VTE 455, Suhu 36,3°C
orif
S:-
10.00 • Memonitor TTV
O: TD 136/71 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB • Perawatan luka post
x/menit, VTE 453
orif
S:-
11.00
O: TD 145/61 mmHg, Nadi: 95 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB • Memonitor TTV x/menit, VTE 462
S:-
• Memonitor TTV O: TD 137/89 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 99%, RR 12 x/menit,
12.00
WIB • Memberikan obat VTE 480
paracetamol 500mg
S:-
13.00 • Memonitor TTV O: TD 151/69 mmHg, Nadi: 55 x/menit, SpO2 100%, RR 12
WIB • Memberikan diit rs
x/menit, VTE 452
S:-
14.00
• Memonitor TTV O: TD 142/60 mmHg, Nadi: 59 x/menit, SpO2 100%, RR 11
WIB
x/menit, VTE 461
• Menghitung BC
 • Memonitor TTV A: jalan napas paten, ET sudah di lepas , tidak ada tanda – tanda
infeksi pada luka post orif
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,
FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5
C: akral hangat, nadi kuat, TD 130/50 mmHg, Nadi: 60 x/menit,
Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT, luka di
telapak kaki kiri kering
A: Masalah gangguan ventilasi spontan b.d ARDS teratasi
sebagian

No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

Tingkat 2 4 4
kesadaran

P: Lanjutkan intervensi
• Monitor TTV
• Perawatan luka post orif
• Lakukan pemberian obat sesuai order dokter
Monitor ventilator

Rabu 10.00 • Memposisikan pasien S:- O: Yonanda

18/01/2023 WIB head up 30˚
A: jalan napas paten, ET sudah di lepas
• Memonitor frekuensi
B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,
napas
 • Memonitor bersihan
FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5
jalan napas
C: akral hangat, nadi kuat, TD 136/71 mmHg, Nadi: 55 x/menit,
Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT dan ET
paten, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah bersihan jalan napas tidak efektif b.d
penurunan kesadaran teratasi sebagian

No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

Produksi 2 4 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi
• Memposisikan pasien head up 30˚
• Memonitor frekuensi napas

Rabu 09.00 S: - O: Yonanda

• Memandikan pasien
18/01/2023 WIB
A: jalan napas paten, ET sudah di lepas, tidak ada tanda – tanda
• Perawatan luka post
infeksi pada luka post orif
12.00 orif
WIB • Memberikan diit rs B: napas support ventilator mode VCSIMV, RR 14 x/menit,

13.00 FiO2 40%, SpO2 100%, VTE 429, PEEP 5

WIB • Membuang urine 1100 C: akral hangat, nadi kuat, TD 131/89 mmHg, Nadi: 55 x/menit,
cc dalam 7 jam
Suhu 36,2°C, UO 100 cc/jam
D: Kesadaran tersedasi, ADLs dibantu penuh
E: infus ditangan kanan lancar, DC tidak bocor, NGT dan ET
 paten, luka di telapak kaki kiri kering
A: Masalah defisit perawatan diri b.d penurunan
Kesadaran
belumteratas
i
No Indikator Outcame

Awal Capaian Akhir

1. Kemampuan 1 1 3
mandi
2. Kemampuan 1 1 3
mengenakan
pakaian
3 Kemampuan 1 1 3
makan
4 Kemampuan ke 1 1 3
toilet
5 Mempertahankan 1 1 3
kebersihan mulut

P: Lanjutkan intervensi
• Membuang urine
• Memberikan diit