Lampiran 10: Kuesioner Penelitian

Kode Responden : ...................................................

Tanggal Pengisian : ..................................................

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PADA PENCEGAHAN
KEJADIAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO”

A. Petunjuk Umum :
1. Bacalah doa sebelum Anda mengisi kuesioner ini.
2. Kuesioner ini bertujuan untuk mengungkap faktor-faktor tentang perilaku
pencegahan kejadian BBLR yang Anda lakukan.
3. Isilah kuesioner ini dengan cara mengisi sesuai list pertanyaan atau memberi tanda
centang (√) pada pilihan kolom jawaban yang tersedia; sedangkan pertanyaan
terbuka dapat dituliskan dalam kuesioner atau disampaikan secara langsung kepada
peneliti atau asisten peneliti.
4. Petunjuk pilihan jawaban Selalu, Sering, Kadang-kadang, Jarang, dan Tidak Pernah
sebagai berikut:
a. Jika Anda “Tidak Pernah” mengalami, memikirkan, merasakan, atau
menyaksikan hal tersebut.
b. Jika Anda “Jarang” mengalami, memikirkan, merasakan, atau menyaksikan hal
tersebut.
c. Jika Anda “Kadang-Kadang” mengalami, memikirkan, merasakan, atau
menyaksikan hal tersebut.
d. Jika Anda “Sering” mengalami, memikirkan, merasakan, atau menyaksikan hal
tersebut.
e. Jika Anda “Selalu” mengalami, memikirkan, merasakan, atau menyaksikan hal
tersebut.
5. Jawaban yang Anda berikan merupakan pendapat Anda dan bukan jawaban dari
orang lain.
6. Kesungguhan dan kejujuran Anda sangat membantu dalam penelitian ini.
7. Jika ada pertanyaan yang tidak dimengeri, silakan dapat bertanya kepada peneliti.
8. Jawaban yang Anda berikan akan dijamin kerahasiaanya.
9. Akhirilah dengan doa penutup setelah mengisi kuesioner ini.
10. Saya mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi dan kerjasama Anda.

B. Karakteristik Sosio Demografi Responden

I. Identitas Ibu
1. Nama Ibu (Inisial): ……................... No. HP (WhatsApp) : ......................................
2. Alamat (Dusun, RT RW, Desa dan Kecamatan) :
........................................................................................................................................
....................
…………………………………………………………………………...
3. Usia Ibu : ……… Tahun
4. Pekerjaan : :
[ ] Tidak Bekerja / Ibu Rumah
Tangga [ ] Petani
[ ] Buruh
 [ ] Wiraswasta / Pedagang
[ ] Buruh
[ ] Pegawai
Swasta [ ] PNS
[ ] Lainnya, sebutkan
……………………………………………………………….
5. Pendidikan
Terakhir : [ ] Tidak
Sekolah
[ ] SD / MI
[ ] SMP / MTS
[ [ ] SMA /
SMK
[ ] Diploma
[ ] Perguruan Tinggi, sebutkan (S1/S2/S3)
.......................................................................
6. Penghasilan Keluarga Per Bulan :
[ ] Kurang dari ( ≤ ) Rp.1.805.000,00
[ ] Lebih dari (>) Rp.1.805.000,00
7. Tempat Tinggal :
[ ] Pedesaan (pegunungan, pesisir pantai, dan jauh dari fasilitas umum)
[ ] Perkotaan (dekat dengan fasilitas umum)
8. Jumlah Anggota Keluarga (Yang Tinggal Serumah):
[ ] 3 orang [ ] 5 orang
[ ] 4 orang [ ] Lebih dari (>) 5 orang
9. Komplikasi Kehamilan / Persalinan (Diisi Peneliti Dengan Mengkroscek Data
Sekunder di Buku KIA)
[ ] Anemia Berat [ ] Perdarahan Antepartum
[ ] Hipertensi [ ] Preeklampsia Berat
[ ] Eklampsia [ ] TORCH
[ ] Plasenta Previa [ ] Tumor (Koroiangioma, Mola Hidatidosa)
[ ] Lainnya, sebutkan
...................................................................................................

II. Identitas Bayi

(Diisi Peneliti Dengan Mengkroscek Data Sekunder di Buku KIA)
1. Usia Bayi Saat Ini : …………. Minggu : ………… hari
2. Jenis Kelamin :
[ ] Laki-Laki [ ] Perempuan
3. Usia Kehamilan Saat Bayi Lahir : ................. Minggu ………… hari
4. Berat Badan Bayi Saat Lahir : ...................Gram
5. Kehamilan Kembar / Ganda :
[ ] Ya
[ ] Tidak
6. Riwayat Kelahiran Sebelumnya :
[ ] BBLR
[ ] Tidak BBLR
7. Komplikasi Pada Bayi :
[ ] Tidak Ada [ ] Hidroamnion
[ ] Kelainan Kromosom [ ] Infeksi janin kronik (inklusi sitomegali,Rubella)
[ ] Cacat Bawaan
[ ] Lainnya, sebutkan
..................................................................................................
 III. Identitas Paritas
1. Saat ini merupakan kehamilan yang ke berapa ? ...................................................
2. Jika bukan kehamilan yang pertama, berapa jarak dengan kehamilan
sebelumnya?
[ ] Kurang dari (≤2) Tahun
[ ] Lebih Dari ( > 2) Tahun
3. Jumlah Anak:
[ ]1 [ ]3
[ ]2 [ ] Lebih dari (>) 3
4. Riwayat Persalinan :
[ ] Dokter
[ ] Bidan
[ ] Lainnya, sebutkan ……………………………………………………………

C. Kuesioner Status Kesehatan Ibu

Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: (Ya) dan (Tidak)
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
Pelayanan Kesehatan Saat Kehamilan
1 Saya rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
2 Saya diperiksa tinggi puncak rahim ketika pemeriksaan kehamilan
3 Saya mendapatkan imunisasi tetanus toksoid (TT) selama masa
kehamilan
4 Saya mendapatkan tablet tambah darah selama masa kehamilan
5 Saya diperiksa letak janin dan denyut jantung janin ketika pemeriksaan
kehamilan
6 Selama masa kehamilan saya melakukan pemeriksaan laboratorium
yaitu pemeriksaan kadar hemoglobin (Dengan mengkroscek data
sekunder di buku KIA)
Kadar Hb : .............. g/dL
7 Saya mendapatkan edukasi terkait masalah kehamilan, proses
persalinan dan keluarga berencana (KB)
Riwayat Kesehatan Ibu
8 Saya mengalami keluhan kehamilan seperti pusing dan/ mual/ muntah
hebat selama kehamilan
9 Saya mengalami peningkatan berat badan yang berlebih selama
kehamilan (Dengan mengkroscek data sekunder di buku KIA)
- BB Sebelum Hamil : ............ Kg
- BB Saat Hamil : ............. Kg
10 Saya melakukan pemeriksaan ukuran LILA (Dengan mengkroscek
data sekunder di buku KIA)
-LILA Sebelum Hamil: ………. cm
-LILA Saat Hamil : ………. Cm
11 Saya mengalami masalah kecanduan minum alkohol / merokok / obat
narkotika

12 Saya memiliki penyakit yang diturunkan dari keluarga

Nama Penyakit : ………………………………….
Lama Sakit : …………… tahun
13 Saya mengonsumsi obat rutin untuk pengobatan penyakit selama
kehamilan (Dengan mengkroscek data sekunder di buku KIA)
 Nama Obat : …………………………….
Dosis Obat : ……............................
14 Saya mengalami kesulitan tidur di malam hari selama hamil
Rata-rata lama tidur : .....................jam
15 Saya mengalami stres berlebih dan tingkat emosi yang berubah-ubah
selama hamil

D. Kuesioner Gaya Hidup

Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: selalu (SL), sering (S), kadang-kadang (KD), jarang (J) dan tidak
pernah (TP).
No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
1 Saya makan - makanan dengan gizi seimbang
selama hamil
2 Saya mengkonsumsi makanan dengan kadar
garam yang tinggi selama hamil
3 Saya menjaga diri dari paparan rokok
4 Saya menjaga diri dari paparan radiasi atau zat
beracun
5 Saya memonitor penambahan berat badan saya
tiap bulan
6 Saya melakukan konsultasi kesehatan selama
hamil dengan dokter / bidan/ perawat profesional
7 Saya rutin mengkonsumsi tablet besi dan asam
folat setiap hari
8 Saya mengkonsumsi susu ibu hamil
9 Saya menyempatkan untuk berolah raga secara
teratur
10 Saya membatasi aktivitas berlebih menjelang
persalinan
11 Saya melakukan deteksi dini risiko kehamilan dan
persalinan
12 Saya melakukan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan selama hamil dan menjelang
persalinan
13 Saya mengurangi aktivitas / pekerjaan saya
menjelang kelahiran
E. Kuesioner Paparan Media Informasi
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: selalu (SL), sering (S), kadang-kadang (KD), jarang (J) dan tidak
pernah (TP).
No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
Material / Bahan Informasi Tentang Pencegahan Kejadian BBLR
1 Saya mencari iklan tentang pencegahan BBLR
2 Saya mendapatkan informasi tentang
pencegahan kejadian BBLR dari media yang
saya baca
3 Saya membaca selebaran informasi berupa
buletin yang memuat iklan tentang BBLR
4 Saya menyempatkan diri membaca poster
tentang BBLR di beberapa tempat yang saya
kunjungi
5 Saya mengetahui informasi tentang BBLR
melalui spanduk di beberapa ruas jalan
Alat Audio Visual Tentang Pencegahan Kejadian BBLR
6 Saya senang melihat gambar - gambar tentang
kesehatan bayi
7 Baliho yang besar di tepi jalan memudahkan
saya mengingat informasi tentang menjaga
kesehatan selama hamil dan pencegahan
BBLR
8 Saya senang mendengarkan informasi BBLR
dan pencegahannya di radio
9 Saya senang melihat informasi BBLR dan
pencegahannya di televisi
10 Saya senang melihat media cetak (poster,
koran, majalah atau buku) tentang informasi
BBLR dan pencegahannya
Sumber Informasi Tentang Pencegahan Kejadian BBLR
11 Saya mendapatkan informasi tentang
pencegahan kejadian BBLR dari teman yang
dikirim lewat Whatsapp Grup
12 Saya mendapatkan informasi tentang
pencegahan kejadian BBLR dari Facebook
13 Saya mendapatkan informasi tentang
pencegahan kejadian BBLR dari Instagram
14 Saya menemukan informasi tentang BBLR
dan pencegahannya di internet
15 Saya mendapatkan banyak informasi saat
pemeriksaan ke dokter/ bidan/ perawat
16 Saya mendapatkan informasi pencegahan
BBLR dari kader kesehatan di desa
17 Saya mendapatkan informasi pencegahan
BBLR saat mengikuti kelas ibu hamil,
kegiatan penyuluhan, dan sejenisnya yang ada
di Puskesmas / fasilitas kesehatan tempat saya
melakukan pemeriksaan
F. Kuesioner Pengetahuan Ibu
Berikan tanda centang (√) pada tiap pertanyaan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: (Benar) atau (Salah).

No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
Mengingat
1 BBLR adalah bayi yang lahir kurang dari 2500 gram
2 Kelahiran BBLR menyebabkan tumbuh kembang anak
terganggu
3 Kejadian BBLR karena ibu kurang memperhatikan kesehatan
selama hamil
4 Pencegahan kejadian BBLR melalui pemenuhan gizi seimbang
Memahami
5 Ibu yang hamil lebih dari 35 tahun bukan merupakan faktor
penyebab kelahiran BBLR
6 Ibu dapat mencegah kejadian BBLR dengan pemeriksaan
kehamilan rutin karena dapat terpantau perkembangan kesehatan
ibu dan janin
7 Konseling pada suami istri untuk menjaga jarak antar kehamilan
paling sedikit 2 tahun
Menerapkan
8 Melakukan konseling pra hamil untuk merencanakan kehamilan
dan persalinanan diusia 20 - 34 tahun
9 Melakukan pemeriksaan antenatal hanya saat ada keluhan saja
10 Mengkonsumsi tablet besi dan asam folat secara teratur penting
bagi kesehatan ibu hamil dan janin
Menganalisis
11 Dampak dari kelahiran BBLR adalah masalah penyakit kronis
pada saat anak dewasa
12 Kelahiran BBLR adalah takdir dari Tuhan
Mengevaluasi
13 Pemeriksaan kehamilan minimal 6 kali selama masa kehamilan
bukan solusi untuk mencegah kelahiran BBLR
14 Lebih baik menghindari konsumsi alkohol dan rokok untuk
mencegah kelahiran BBLR
15 Deteksi dini dan rujukan pada fasilitas pelayanan lengkap
diperlukan pada ibu hamil yang berisiko melahirkan BBLR
Mencipta
16 Pencegahan kelahiran BBLR dengan mengikuti penyuluhan
kesehatan untuk pemeriksaan janin dan deteksi tanda bahaya
kehamilan
17 Membiarkan siapa saja merokok dengan bebas di rumah kita
18 Melakukan pekerjaan yang berat ketika mendekati persalinan
Menurut Anda apakah kelahiran BBLR dapat mengganggu kualitas kesehatan
anak ? ................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........
Penyakit apa sajakah yang dapat menyebabkan kelahiran
BBLR ? .............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
..............

G. Kuesioner Self Efficacy

Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai
dengan pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS),
tidak setuju (TS) dan sangat tidak setuju (STS).
No Pertanyaan Jawaban
SS S AS TS STS
1 Orang yang berada di sekitar saya bermanfaat
untuk membantu mencegah kelahiran BBLR
2 Saya akan aman dan tenang dengan mengikuti
anjuran dari orang di sekitar saya
3 Saya yakin bahwa pemeriksaan kehamilan
rutin merupakan faktor utama untuk
mencegah kelahiran BBLR
4 Saya yakin mampu memenuhi gizi seimbang
bagi tumbuh kembang janin saya
5 Saya merasa mampu untuk rutin melakukan
pemantauan berat badan saya selama hamil
6 Saya yakin dapat melakukan deteksi dini
komplikasi kehamilan dan penyulit persalinan
7 Saya yakin dapat melakukan pemeriksaan
penunjang untuk memastikan adanya
komplikasi kehamilan dan penyulit persalinan
8 Saya percaya diri untuk menanyakan
perkembangan kesehatan janin kepada dokter
/ bidan/ perawat profesional
9 Saya yakin dapat teratur minum tablet besi
dan asam folat setiap harinya
10 Saya yakin dapat menjaga diri dari paparan
rokok di sekitar saya
11 Saya percaya diri untuk terus mencari
informasi kesehatan tentang pencegahan
kejadian BBLR dari berbagai macam sumber
12 Saya yakin dapat menjaga gaya hidup sehat
untuk mempersiapkan kehamilan dan
persalinan lebih baik
13 Saya yakin mampu melakukan olahraga untuk
menjaga tubuh tetap bugar selama kehamilan

14 Saya tidak menghindar atau takut untuk

memeriksakan kehamilan di pelayanan
kesehatan atau dokter
15 Saya yakin mampu menjaga emosi agar tidak
stres selama hamil.
H. Kuesioner Sikap
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
Afektif
1 Tidak melakukan pemeriksaan rutin
merupakan hak asasi manusia
2 Menjaga kesehatan selama hamil merupakan
pilihan terbaik untuk pencegahan kejadian
BBLR
3 Kelahiran BBLR lebih banyak dampak
negatifnya bagi bayi dan orang tua
Kognitif
4 Kondisi BBLR mengganggu tumbuh dan
kembang anak
5 Stunting, masalah kognitif dan penyakit
kronik merupakan dampak dari kelahiran
BBLR
6 Kelahiran BBLR bukan disebabkan kualitas
menjaga kesehatan yang dilakukan ibu, tetapi
karena takdir
7 BBLR tidak dapat dicegah karena kejadian
ini adalah genetik atau keturunan.
Konatif
8 Jika ingin bayi lahir dengan kondisi berat
normal, saya lakukan pemeriksaan rutin dan
deteksi dini risiko kehamilan
9 Jika tidak melakukan pemeriksaan rutin
kehamilan, maka keluarga akan memarahi
saya
10 Saya yakin dengan menjaga asupan nutrisi
akan mencegah terjadinya BBLR
11 Saya yakin merokok dan minum alkohol
akan berpotensi melahirkan BBLR
12 Saya yakin, dengan belajar dan mencari
informasi akan mencegah terjadinya BBLR
I. Kuesioner Perilaku Perawatan Kehamilan Tradisional
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
Perlakuan Khusus Terhadap Ibu Hamil
1 Saya meminum jamu khusus untuk menjaga
kesehatan saya dan janin saya
2 Saya menghindari beberapa makanan tertentu
selama hamil (makanan yang amis seperti ikan,
daging, dan telur) karena tidak baik untuk
kesehatan selama hamil
3 Saya melakukan beberapa ritual tertentu selama
hamil sesuai dengan budaya di lingkungan saya
4 Saya meminum air kelapa untuk mempercepat
proses melahirkan
5 Saya melakukan pijat “mbenakke weteng” untuk
kenyamanan saya dan janin saya
6 Saya menyelipkan peniti di baju agar dijauhkan
dari marabahaya
7 Saya selalu makan 2 kali lipat untuk memenuhi
gizi saya dan janin saya
8 Saya mematuhi perilaku pantangan yang tidak
boleh dilakukan oleh ibu hamil (seperti duduk di
pintu, keluar rumah di waktu sore dan tidak
berbelanja kebutuhan bayi sebelum 7 bulan)
9 Saya melakukan anjuran dari orang tua
berdasarkan pengalaman orang tua dan budaya
yang ada di lingkungan saya
Pemeriksaan Kehamilan
10 Saya percaya bahwa memeriksakan kehamilan di
dukun adalah tindakan yang benar
11 Saya yakin memeriksakan kehamilan saya ke
dukun karena merasa lebih dekat dan terbuka
12 Saya yakin memeriksakan kehamilan di dukun
karena biaya yang murah
13 Saya yakin memeriksakan kehamilan ke dukun
lebih aman daripada ke dokter/ bidan/ perawat
14 Saya ragu memeriksakan kehamilan saya ke
dokter/ bidan/ perawat karena prosedur yang
rumit dan berjenjang
15 Saya merasa takut untuk memeriksakan
kehamilan ke fasilitas kesehatan karena tindakan
yang menakutkan
16 Saya merasa lelah memeriksakan kehamilan ke
fasilitas kesehatan karena jarak yang jauh dan
akses jalan yang sulit
17 Saya yakin dukun lebih berpengalaman dalam
 melakukan pemeriksaan kehamilan
18 Saya mempercayai bantuan dukun karena
mengikuti budaya yang berkembang di
lingkungan sekitar kita
Seberapa besar faktor budaya dan perawatan tradisional mempengaruhi Anda selama kehamilan?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

J. Kuesioner Perilaku Antenatal Care

Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
1 Saya yakin memeriksakan kehamilan ke
puskesmas/ dokter/ bidan/ perawat adalah
tindakan yang tepat untuk mencegah kelahiran
BBLR
2 Saya merasa takut dengan masalah kesehatan
yang ditimbulkan dari kondisi BBLR
3 Saya melakukan semua anjuran yang diberikan
oleh dokter/ bidan/ perawat
4 Saya memeriksakan kehamilan saya di puskesmas
karena benar - benar peduli dengan kesehatan
janin saya
5 Memeriksakan kehamilan akan membuat
kehamilan saya menjadi bermasalah
6 Saya tidak perlu meminta tablet zat besi dan asam
folat ketika sudah habis
7 Saya tidak perlu melakukan USG, pemeriksaan
laboratorium darah, dan sejenisnya selama
kehamilan
8 Dalam tiga bulan pertama kehamilan (trimester
1 / usia kehamilan 0-12 minggu), saya melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 2 kali
9 Dalam tiga bulan kedua kehamilan (trimester 2/
usia kehamilan 12-28 minggu), saya melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 1 kali
10 Dalam tiga bulan terakhir kehamilan (trimester 3/
usia kehamilan 28-40 minggu), saya melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal sebanyak 3 kali
K. Kuesioner Peran Kader
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
1 Kader kesehatan memberikan informasi tentang
pencegahan kejadian BBLR
2 Kader kesehatan memberikan motivasi untuk
melakukan pemeriksaan rutin di Puskesmas/
Dokter/ Bidan/ Perawat
3 Adanya kunjungan rumah dari kader kesehatan
merupakan faktor yang mendorong saya melakukan
pencegahan kejadian BBLR
4 Kader kesehatan memantau ibu hamil secara rutin
untuk aktif dalam kunjungan pemeriksaan
kehamilan
5 Kader kesehatan memberikan penyuluhan kepada
kelompok ibu hamil melalui penggunaan buku KIA
dan media lainnya
6 Kader kesehatan memberikan pertimbangan dan
nasehat jika saya mengalami kendala dan masalah
selama kehamilan
7 Kader kesehatan memberikan kesempatan untuk
menyampaikan permasalahan yang dialami ibu
hamil
8 Kader kesehatan memberikan alternatif solusi
terkait masalah kehamilan yang berisiko dan
pemanfaatan jaminan kesehatan
9 Kader kesehatan memberikan solusi terkait
pemanfaatan jaminan kesehatan persalinan
10 Kader kesehatan menjadi pendengar yang baik jika
saya mengalami masalah kesehatan selama hamil
L. Kuesioner Dorongan Bertindak
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
1 Saya ingin menjaga kehamilan agar tidak terjadi
kelahiran BBLR
2 Saya percaya dengan rajin pemeriksaan kehamilan
dapat mencegah kejadian BBLR
3 Saya percaya dengan berkonsultasi kepada dokter /
bidan/ perawat memberikan manfaat bagi saya dan
janin
4 Saya tertarik untuk mengikuti kelas ibu hamil,
penyuluhan kesehatan dan sejenisnya
5 Saya melakukan olah raga secara teratur untuk
menjaga kehamilan saya tetap bugar
6 Saya tidak memerlukan konsultasi dengan ahli gizi
7 Saya ingin menjaga aktivitas fisik saya selama
hamil dan menjelang persalinan
8 Saya kurang tertarik untuk pemeriksaan deteksi
dini risiko kehamilan dan persalinan
9 Saya merasa terbatas dalam mendapatkan akses
informasi pencegahan BBLR
10 Saya tidak akan memeriksakan kehamilan saya jika
keluarga tidak mendukung
11 Saya jarang memeriksakan kehamilan karena
masalah ekonomi
12 Saya merasa terlalu sibuk sehingga tidak rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan
13 Saya merasa tidak terlalu memerlukan informasi
atau edukasi tentang pencegahan BBLR
14 Saya memeriksakan kehamilan jika mengalami
keluhan saja
M. Kuesioner Norma Timbal Balik
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
Normative Believe
1 Kelahiran BBLR di masyarakat tempat tinggal
saya merupakan suatu kejadian yang wajar
2 Kehamilan diusia >35 tahun merupakan hal
yang biasa saja
3 Program imunisasi Tetanus Toxoid bukan
merupakan keharusan untuk mempersiapkan
kehamilan yang sehat
4 Pemeriksaan kehamilan tidak perlu dilakukan
ke dokter/ bidan/ perawat profesional, namun
bisa ke dukun yang dipercayai
5 Aturan dalam konsumsi tablet besi dan asam
folat dapat diminum sesuai resep dari dokter
6 Selama kehamilan, ibu pantang untuk makan
makanan tinggi protein
7 Masalah komplikasi kehamilan terjadi karena
gangguan roh halus
8 Program Keluarga Berencana (KB) penting
dalam menjaga jarak kelahiran dan
pencegahan kejadian BBLR

Motivation To Comply
9 Saya percaya melakukan konsultasi kesehatan
untuk menjaga kesehatan saya dan janin
10 Tanpa dipaksa saya akan aktif dan rutin untuk
pemeriksaan kehamilan dan mengikuti
penyuluhan kesehatan
11 Saya akan mengajak ibu yang hamil untuk
mengikuti kelas hamil dan sejenisnya
12 Saya akan berbagi informasi terkait
pencegahan kejadian BBLR kepada ibu yang
hamil seperti saya
Menurut Anda, apa sajakah aturan yang ada di lingkungan Anda yang berpengaruh sangat besar
sehingga Anda melakukan / tidak melakukan pencegahan kejadian BBLR ?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
N. Kuesioner Jejaring Sosial
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: selalu (SL), sering (S), kadang-kadang (KD), jarang (J) dan tidak
pernah (TP).
No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
Perceived Behavioral Control
1 Saya belajar dari pengalaman melahirkan
sebelumnya untuk mencegah kelahiran BBLR
2 Komunikasi dan dukungan dari suami
mendorong saya melakukan pencegahan
kelahiran BBLR
3 Saya mendapatkan dukungan dari orang tua
untuk menjaga kesehatan selama hamil dan
persalinan
4 Orang tua saya mendukung kegiatan yang
dapat meningkatkan pemahaman tentang
pencegahan kejadian BBLR
5 Saya suka mengikuti kegiatan penyuluhan ibu
hamil karena dukungan dari lingkungan
sekitar saya
6 Teman saya banyak dari kalangan ibu hamil,
sehingga saya dengan sukarela mengikuti
pemeriksaan kehamilan rutin
7 Saya tergabung dan aktif di media sosial
(Whatsapp group, FB, Instagram)
kelompok sebaya saya dengan kondisi
hamil
8 Saya sangat senang jika dalam kelompok
saling mengingatkan untuk menjaga
kesehatan selama hamil dan persalinan
9 Dukungan dari kader kesehatan juga saya
dapatkan terkait kesehatan ibu hamil dan janin
10 Saya mengikuti anjuran tenaga kesehatan /
kader kesehatan untuk melakukan
pemeriksaan rutin kehamilan
11 Tenaga kesehatan / kader kesehatan
mendukung saya untuk aktif dalam kegiatan
seperti kelas ibu hamil, mengakses informasi
pencegahan BBLR di media informasi, dan
pemeriksaan rutin kehamilan
Seberapa besar orang di sekitar Anda mempengaruhi Anda dalam menjaga kesehatan selama
hamil dan persalinan ?
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Bagaimana tanggapan Anda terhadap orang di sekitar Anda yang mengingatkan untuk
melakukan pencegahan kejadian BBLR ?
...........................................................................................................................................................
 No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

O. Kuesioner Persepsi Hambatan

Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju (TS)
dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
1 Saya merasa takut jika melahirkan bayi dengan
berat badan lahir rendah
2 Saya merasa takut jika asupan gizi selama hamil
kurang dan berpengaruh pada bayi saya
3 Saya merasa khawatir jika melahirkan di usia
kehamilan yang belum cukup bulan
4 Saya merasa bersalah jika kelahiran bayi saya
mengalami masalah kesehatan
5 Saya ingin melakukan pemeriksaan selama
kehamilan secara rutin, tetapi terkadang terlalu
sibuk dengan pekerjaan saya
6 Saya takut jika kelahiran bayi saya BBLR dan
membutuhkan biaya yang mahal untuk perawatan
7 Saya khawatir dengan perawatan BBLR karena
minimnya pengalaman dan informasi
8 Saya merasa khawatir dengan hasil pemeriksaan
jika melakukan deteksi dini risiko kehamilan dan
persalinan
9 Saya merasa khawatir jika lupa tidak
mengkonsumsi tablet besi dan asam folat setiap
harinya
10 Saya khawatir jika melakukan banyak aktivitas
akan mengganggu kehamilan saya
P. Kuesioner Dukungan Sosial
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: sangat setuju (SS), setuju (S), agak setuju (AS), tidak setuju
(TS) dan sangat tidak setuju (STS)
No Pernyataan Jawaban
SS S AS TS STS
Dukungan Emosional
1 Suami saya ingin tahu kondisi kehamilan saya
setelah pemeriksaan kehamilan
2 Saya diminta oleh suami berangkat sendiri
untuk pemeriksaan kehamilan karena kesibukan
pekerjaan
3 Suami saya menemani saya saat pemeriksaan
kehamilan
4 Suami saya tidak mengingatkan untuk minum
tablet zat besi dan asam folat
5 Suami, keluarga, teman dekat, tetangga dan
saudara membantu saya dalam memberikan
pertimbangan dan pengambilan keputusan
Dukungan Informasi
6 Suami saya membantu mencari informasi
tentang kesehatan selama masa kehamilan
7 Orang tua / mertua saya memberikan
informasi tentang layanan kesehatan yang
harus saya dapatkan saat hamil
8 Tokoh masyarakat sekitar (RT, RW, Kepala
Desa, tenaga kesehatan atau kader kesehatan)
menghimbau untuk melakukan pemeriksaan
kehamilan di layanan kesehatan terdekat
Dukungan Instrumental
9 Suami saya menyediakan dana untuk
pemeriksaan kehamilan saya
10 Orang tua/ mertua/ saudara siap siaga
mengantar saya memeriksakan kehamilan jika
suami saya sedang berhalangan
11 Tenaga kesehatan profesional (dokter / bidan/
perawat) membantu saya dalam memberikan
pertimbangan dan solusi yang tepat bagi
kehamilan saya
12 Saya dapat mengandalkan tenaga kesehatan
(dokter/ bidan/ perawat) jika ada keluhan pada
kehamilan saya
Dukungan Appraisal / Penghargaan
13 Saya mendapatkan pujian dari suami saya ketika
memeriksakan kehamilan dengan rutin
Q. Kuesioner Niat Dalam Pencegahan Kejadian BBLR
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: selalu (SL), sering (S), kadang-kadang (KD), jarang (J) dan tidak
pernah (TP).
No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
Threat Appraisal (Penilaian Ancaman)
1 Saya takut melahirkan bayi dengan kondisi berat
kurang karena khawatir dengan masalah
kesehatannya
2 Saya tidak melakukan pemeriksaan kehamilan
dan deteksi dini risiko kehamilan secara rutin
3 Saya tidak mengkonsumsi tablet besi dan asam
folat setiap harinya
4 Saya tidak memperhatikan kandungan gizi
makanan saya
Coping Appraisal (Penilaian Koping)
5 Saya memiliki keinginan untuk terus menjaga
kesehatan saya dan janin sejak kehamilan hingga
persalinan
6 Saya memiliki semangat yang tinggi untuk aktif
mengikuti kegiatan kelas hamil, pemeriksaan
rutin kehamilan dan sejenisnya
7 Saya memiliki keinginan untuk dapat melahirkan
bayi dengan kondisi sehat dan tidak BBLR
8 Saya memiliki tekad yang kuat untuk menjaga
kehamilan saya agar tidak ada penyakit
komplikasi pada kesehatan saya dan janin
9 Saya berusaha memenuhi gizi seimbang dari apa
yang saya makan dan minum
10 Saya menyisihkan uang untuk memenuhi
kebutuhan gizi makanan minuman saya
11 Saya mencari informasi sebanyak-banyaknya
tentang pencegahan kejadian BBLR
12 Saya memiliki tekad untuk selalu berkonsultasi
dengan dokter/ bidan/ perawat selama kehamilan
13 Saya merasa tidak punya waktu lebih untuk
mengikuti program pemeriksaan rutin, kelas ibu
hamil, dan sejenisnya
14 Saya merasa masih bingung dengan upaya
pencegahan kejadian BBLR yang dapat saya
lakukan
R. Kuesioner Pencegahan Kejadian BBLR
Berikan tanda centang (√) pada tiap pernyataan dengan jawaban yang sesuai dengan
pernyataan pada kolom: selalu (SL), sering (S), kadang-kadang (KD), jarang (J) dan tidak
pernah (TP).
No Pernyataan Jawaban
SL S KD J TP
1 Saya melakukan pemantauan berat badan saya
selama hamil
2 Saya melakukan deteksi dini apakah ada risiko
komplikasi kehamilan dan penyulit persalinan
3 Saya melakukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan adanya komplikasi kehamilan dan
penyulit persalinan
4 Saya menjaga kandungan gizi seimbang pada
makanan dan minuman yang saya konsumsi
5 Saya menanyakan perkembangan kesehatan janin
saya kepada dokter / bidan/ perawat profesional
6 Saya melakukan pemeriksaan kehamilan lengkap
di puskesmas / RS
7 Saya memeriksakan kehamilan secara rutin setiap
bulannya
8 Saya minum tablet besi dan asam folat secara
teratur setiap harinya
9 Saya menghindari paparan rokok di sekitar saya
10 Saya mengatur aktivitas fisik saya ketika merasa
capek
11 Saya mencari aktivitas atau kegiatan yang
menyenangkan ketika pikiran stres
12 Saya mencari informasi kesehatan tentang
pencegahan kejadian BBLR dari berbagai macam
sumber