PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No. 1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274) 434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

GADAR
Nama Mahasiswa Nidya Elma Viany Tanggal Pengkajian 16 Januari 2023
Tempat Praktek RSUD Panembahan Ruangan ICU
Senopati

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Ny. SA
2. Umur : 39 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Piyungan, Bantul
7. Tanggal Masuk RS : 03 Januari 2023
8. Diagnosa Medis : Post Hidropeneumothorax pada CKD
9. No. CM : 70.07.xxx
Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. J
2. Umur : 44 tahun
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : Swasta
5. Alamat : Piyungan, Bantul
6. Hubungan dengan Klien: Suami Pasien

II. HASIL TRIASE

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
IV. PRIMARY SURVEY
1. Airway : ………………………………………………………….
2. Breathing : ………………………………………………………….
3. Circulation : ………………………………………………………….
4. Disability : ………………………………………………………….
5. Exposure : ………………………………………………………….
V. SECONDARY SURVEY
A. Riwayat Keluhan Saat ini
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
D. Nutrisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
E. Pola tidur dan istirahat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
F. Aktivitas dan latihan
Jenis kegiatan 0 1 2 3
Makan dan minum
BAB/BAK
Mandi
Ambulasi
 Berubah posisi
Keterangan :0  mandiri
1  dengan alat
2  dengan bantuan
3  dengan bantuan dan alat
G. Pola Eliminasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
H. Koping Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
I. Pola kognitif dan persepsi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
J. Pola hubungan dan komunikasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
K. Konsep Diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
L. Seksual
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
M. Nilai dan Kepercayaan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Full Set of Vital Sign
Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah:
b. Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan/isi :
 c. Respirasi
- Frekuensi :
- Irama :
d. Suhu :
Kesadaran :
e. SpO2 :
2. Five Intervention:
Pemasangan EKG/Bed Side Monitor :
Pemasangan NGT :
Pemasangan Folley Chateter :
Pengambilan darah untuk cek lab :
Pemasangan pulse oximetry :
3. Head to Toe
a. Keadaan Umum :
b. Kepala :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
g. Dada
1) Paru-paru
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
h. Abdomen
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Perkusi :
 - Palpasi :
i. Genetalia :
j. Rektum :
k. Ekstremitas :

Keterangan nilai kekuatan otot :

0 : Ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi

1 : Mengindikasi kekuatan minimal

2 : Kemampuan untuk menggerakkan dapat mengatasi kontraksi

3 : Kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi

4 : Kekuatan sedang

5 : Indikasi terhadap kekuatan kontraksi maksimal

1) Atas
Kekuatan otot ka/ki :
ROM ka/ki :
Capilary Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
2) Bawah
Kekuatan otot ka/ki :
ROM ka/ki :
Capilarry Refill Time ka/ki :
Perubahan bentuk tulang :
VII. Data Laboratorium
Hari/Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
No Jenis Pemeriksaan Nilai Lab Nilai Normal Interpretasi
VIII. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :
EKG, Foto Rongtent, CT Scan, MRI, LP, USG, dll

IX. Pengobatan :
Terapi yg diberikan:
No. Nama Obat Dosis Kegunaan