KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI PROFESI NERS
Jl. Dr. Tazar Buluran Kenali Telanai Pura Jambi. Telp. (0741) 65816

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

TANGGAL PENGKAJIAN: NAMA MAHASISWA/I:

TANGGAL MASUK RS : NIM :

NO.REGISTER : TANDA TANGAN :

RUANGAN :

I. BIODATA

1. Nama :.........................................................................................
2. Umur :..............................................Pendidikan.........................
3. Suku Bangsa :.........................................................................................
4. Alamat :.........................................................................................
...............................................................................................................................................
5. Nama Suami :.........................................................................................
6. Agama :.........................................................................................
7. Pekerjaan :.........................................................................................

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama/Alasan datang ke PKM.........................................................................

2. Riwayat Kesehatan Sekarang:.........................................................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. JUMLAH ANAK

NO Tanggal lahir anak Tipe persalinan Keadaan Ket

sekarang

1
2
3
4

4. Menstruasi Terakhir :…………………………………………………………………

5. Lama Perkawinan :………………………………………………………………….

6. Masalah waktu hamil :………………………………………………………….

7. Masalah setelah melahirkan :………………………………………………………

8. Riwayat Kontrasepsi

a. Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya :

……………………………………………………………………………………

b. Memakai alat kontrasepsi jenis apa :……………………………………………….

c. Adakah masalah dengan menggunakan metode KB tersebut :

……………………………………………………………………………………

Jika ya , sebutkan :

9. Riwayat Kesehatan :

a. Masalah kesehatan yg dialami saat ini :………………………………………..

b. Apakah dalam pengobatan:……………………………………………………

c. Apakah pernah menderita infeksi vagina / panggul:………………………..

10. Rencana metode kontrasepsi yang akan digunakan klien dan pasangan :
……………………………………………………………………………………..
11.Riwayat Kesehatan Penyakit Keluarga :

a. Apakah keluarga ada menderita penyakit jantung ( ) , hipertensi ( ), kanker payudara ( )

DM,( ), dan TBC ( )

7.Pola Kehidupan sehari -hari :

a. Pola Nutrisi :

b. Pola Eliminasi :

c. Pola istirahat dan tidur

d. Pola aktivitas :

e.Personal Hygine :

f. Pola aktivitas seksual :

8. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan tanda vital : Suhu: , Nadi: x/menit. Respirasi: x/ I

Tekanan darah :

b.Pemeriksaan payu dara :

c. Pemeriksaan penunjang :

1. Pemeriksaan Laboratorium :

9.Keluhan-keluhan Lain :

Jambi,

Yang Melakukan pengkajian