ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY/TN.......... DENGAN GGN Kebutuhan ...

DI .....................

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Pasien/klien
Nama : …………………………………………………….
Tgl lahir / umur : …………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Golongan Darah : …………………………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
PQRST dari keluhan utama
c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
e. Genogram :
3. Pemeriksaan Fisik (head to toe) :
a. Penampilan Umum :
b. Kesadaran (kualitatif/kuantitatif) :
c. Tanda-tanda vital : Suhu.........., nadi ..............., respirasi..............tekanan darah..........
d. Kepala :
e. Mata :
f. Telinga :
g. Hidung :
h. Mulut :
i. Leher :
j. Dada (pemeriksaan jantung dan paru)
k. Abdomen
l. Punggung dan Bokong
m. Ekstremitas atas dan bawah
n. Genitalia dan anus (optional)

4. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Aktivitas di rumah di RS
- Personal hygiene
(mandi, keramas, gosok
gigi dll)
- Makan/minum
- Tidur dan istirahat
- Eliminasi BAB
- Eliminasi BAK
- Olahraga

5. Data Psikososial dan Spiritual (bisa berkembang)

a. Pola komunikasi
b. Konsep diri : Body image, ideal diri, peran, identitas, harga diri
c. Mekanisme koping
d. Aspek spiritual
- Makna hidup
- Pandangan thd sakit
- Keyakinan akan kesembuhan
- Kemampuan beribadah saat sakit
6. Data Pengetahuan (klien dan keluarga)
7. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium (tulis nilai normalnya)
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lain
8. Therapy
B. Analisa Data
DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. PERENCANAAN PERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

IV.IMPLEMENTASI dan EVALUASI FORMATIF

Tanggal/ D.Kep Pelaksanaan Paraf
Waktu Pelaksana

V.EVALUASI SUMATIF (CATATAN PERKEMBANGAN)

Tanggal/ D.Kep Perkembangan Paraf
Waktu Pelaksana