LAPORAN TINDAKAN …..

PADA … DENGAN DIAGNOSA MEDIS …..

DI RUANG ….. RUMAH SAKIT …..

Nama Mahasiswa :

NPM :

I. Pengkajian

Waktu Pengkajian :………………..

Tanggal/Jam Masuk : ………………..

No. Reg : ………………..

A. Identitas

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama :…………………………… ………………………………

Umur : …………………………… ………………………………

Jenis Kelamin : …………………………… ………………………………

Suku/bangsa : …………………………… ………………………………

Agama : …………………………… ………………………………

Pendidikan : …………………………… ………………………………

Pekerjaan : …………………………… ………………………………

Alamat : …………………………… ………………………………

B. Data Subyektif

1. Keluhan Utama : ………………..

2. Riwayat Kesehatan : ………………..

a. Riwayat Kesehatan Sekarang : ………………..

b. Riwayat Kesehatan Dahulu : ………………..

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : ………………..

 3. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Makan :……………

b. Pola Minum :……………

c. Pola Eliminasi :……………

d. Pola Aktivitas :……………

e. Pola Kebiasaan sehari-hari :……………

f. Pola Istirahat :……………

g. Pola Seksual :……………

C. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : ……………

Kesadaran : ……………

Tanda– tanda Vital : ……………

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : ……………

Mata : ……………

Hidung : ……………

Telinga : ……………

Mulut : ……………

Leher : ……………

Dada : ……………

Abdomen : ……………

Ektremitas : ……………

Genetalias : ……………
 3. Pemeriksaan Penunjang

…………………………………………………………….…………

II. Program Terapi

…………………………………………………………….…………

III. Daftar Masalah

No Hari/Tanggal Masalah Tindakan Evaluasi Tanda Tangan

Lampiran

Tindakan………………………………. (Tuliskan perasat yang telahb dilakukan)

Nama Pasien :……………………

Umur : ……………………

Persiapan Alat :

1. …………………………………..

2. …………………………………..

3. …………………………………..

4. dst

Cara Kerja : (narasikan cheklist menggunakan kalimat aktif)

…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………..

Yang Perlu diperhatikan :

5. …………………………………..

6. …………………………………..

7. …………………………………..

8. dst

Hasil : ………………………………….

Yogyakarta,……………………..

(TTD dan Nama Mahasiswa)